197 s2

Stopień niepełnosprawności..................

na stałe/do dnia*.................

Legitymacja ważna na stałe/do dnia*

Legitymacja upoważnia do korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów.

(pieczęć organu wystawiającego i podpis oraz data)

Niepotrzebne skreślić