diagnoza4

CZĘŚĆ 1

Dane osobowe

imię i nazwisko.......................................

data urodzenia.................................wiek

powód zgłoszenia....................................

Wywiad

•    okres prenatalny........................................

•    okres okołoporodowy..................................

•    okres postnatalny.......................................

•    karmienie.................................................

• pierwsze zachowania komunikacyjne i społeczne (nawiązywanie kontaktu z osobą dorosłą, głużenie, gaworzenie, pierwsze słowa)..........................................................................

•    rozwój motoryczny dziecka

•    przebyte choroby, urazy,

wypadki.........................

• opieka specjalistów:

neurolog
laryngolog
badanie słuchu
psychiatra
ortodonta
psycholog
logopeda
badania genetyczne
EEG
TK
MR
badanie wzroku
inne

Uwagi rodzica, opiekuna, terapeuty