karta wypadku str 2

(sir. 2)

Lp.

13

Pytania

Odpowiedzi

koił lub liczba

sto wnie

Umiejscowienie uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem

14

15

Jakie prace (czynno&r) wykonywał poszkodowany w chwili wypadku

Wydarzenie powodujące wypadek

I !

1 I

16

Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)

I I

J_L

17

Czynniki, które spowodowały wypadek oraz źródła tych czynników (czynnik/ź/ódlo)

lilii

J_!_L

18

Slraty czasu pracy innych osob! w roboczogodziruch)

19

Szacunkowe orały materialne jpowodowanc wypadkiem - w tyj zł. z I znakiem t» przecinku ther mat związanych' ze siramni czasu pracy)

JO Rodzaj umowy, na podstawie której poszkodowany iwmdczyl prace

Do wykorzystania wg potrzeb branżowych

linie * nazwisko osoby wypełniającej oraz numer telefonu

■ lomiiun

( I

1'ndpis i pieczątką pracodawcy

<micyie<iwojć i data)    InurjtcowUC i otiai

CZljŚĆ 11 (UZUPEŁNIAJĄCA - dokończenie)

Rzeczywiste jkuiki wypadku

1	t	śmierć <uo»*y poszkodowanej
31 | Skutki wypadku	2	ciężkie uszkodzenie ciała
	3	inne skutki
33 ; Liczba dni niezdolności do prac;. - oyółcm		==^Z7_ 1

I'odpis i pieczątką pracodawcy

Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz numer telefonu

<mir;w.Mwiric i dai.il

tmiejicowiKć < dna i