Statystyczna karta 1

LP-	Rodzaj informacji	Kod hib liczba				Opis
	pad dc i jegp p rzebieg
15	Położenie geograficzne miejsca wypadku	1 1	1 1 1
16	Datawypadku: rok		_u		1
	miesiąc (cyframi arabskimi)				1
	dzień				1
17	Godzina wypadku (0-23)				1
18	Miejsce powstaniawypadku				1
19	Proces pracy				1
20	Rodzaj miejsca wypadku
21	Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku				1
22	Czynnik matęrialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku
23	Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego				1
24	Czynnik materialny związany z odchyleniem		1		1
25	Wydarzenie powodujące uraz				_L
26	Czynnik materialnyb ędący źródłemurazu			1 1
27	Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)			1 1
				1 1
				1 1
				1 1
				1 1
				1 1
				1 1

Imię inazwisko osoby wype kuając ej oraz rirmer telefonu

Ibdpis ipńcaąfka pracodawcy

(miejscowość i data)

(mijscowość i data)

CZĘSC H UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20....

L£.

23

Rodzaj informacji

Kod hih liczka

Opis

Skutki wypadku (znane w momemie wypełniania części II karty)

śmierć osoby poszkodowanej ciężkie uszkodzenie ciała inne skutki

Lici a dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania części II karty)

Podpis ipieczątkapracodawcy

Imię inazwisko osoby wypełniającej o rumer te leforu

(miejscowość i data)

(miejscowość i data)

29