wnios 2 2

Zgodne z § 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 z późn znv), określenie planowanego przedsięwzięcia mogącego potencjalnie znacząco oddziaływać na .środowisko:

Przedsięwzięcie lokalizowane będzie na nieruchomości(-ściach) oznaczonej(-nych) w ewidencji gruntów pod numerem ewidencyjnym:

obręb	jedn. ewidencyjna
obręb	jedn. ewidencyjna
obręb	jedn. ewidencyjna

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKI'

Lp.	NAZWA ZAŁĄCZNIKA
1.	Karta informacyjna przedsięwzięcia. (x3) wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych, zawierająca podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu, w szczególności dane o: a)    rodzaju, skali i usytuowaniu przedsięwzięcia. b)    powierzchni zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokry ciu nieruchomości szatą roślinną. c)    rodzaju technologii. d)    ewentualnych wariantach przedsięwzięcia. c) przewidywanej ilości wykorzystywanej wody. surowców, materiałów, paliw oraz energii. 0 rozwiązaniach chroniący ch środowisko. g) rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań clironiących środowisko. li) możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko. i) obszarach podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przy rody. znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływ ania przedsięw zięcia.	□
2.	Poświadczona przez, właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz. obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie (3x). W przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie kopalin ze złóż, na bezzbiomikowc magazynowanie substancji oraz składowanie odpadów w górotworze, a także decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiąccj części składowej niemchomo-ści gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących 1. 11. i 111 klasy budowli, zamiast kopii mapy. o której mowa w pkt 2 - mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięw zięcie (3x).	□
3.	Wypis z rejestru gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który ładzie oddziaływać przedsięwzięcie, przy czym: -    Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20. dla przedsięwzięć, dla których stwierdzono obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, wypis z rejestru gruntów przedkłada się wtaz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko. -    Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20. dla przedsięwzięć, dla których nic stwierdzono obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, wypis z rejestru gruntów przedkłada się wr terminie 14 dni ód dnia. w którym postanowienie w tej spraw ie stało się ostateczne.	□

2/3