wyp0110 1 F (2)

WZÓP

Załącznik nr 4

IWA

I. DANE ORGANIZACYJNE

. I . . ,

rialny----1—i    T[—}-;

iowe] |    I    I |    | I___I

i. Data wpływu (dd mrn/rrrr(

I I    I    I I    I I    I

01. Identyfikator informacji I

03. Data nadania (dd f mm / rrrrt 04. Nalepka *F

(i I i lii ii

06. Znak i numer decyzji pokontrolnej

I 11

_ ANE IDENTYFIKACYJl____

i i i i i i i i i

.    1—I_

INE PŁATNIKA SKŁADEK

„_i_Lj._i.-A-j •

05. Serią i numer dokumentu

::    . skróconą

li i i

•07 >..,rwi>ko ..........

I I I I I I I I

08. Imiff pierwsze    _

J__I_I_J_I.~I_I

_jL_j—l__I « JU.

-I I- l_. I I I

c

......

i . .

aja urod/.ęnia

III. DANE O LICZBIE UBEZPIECZONYCH ZGŁOSZONYCH DO UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO

ubezpieczonych i_|_|__|    |    |    |

IV. ZESTAWIENIE DANYCH DO USTALENIA KATEGORII RYZYKA DLA PŁATNIKA SKŁADKI

52. Liczba poszkodowanych ₄ ,v wypadkach przy pracy ogółem"

a zatrudnionych

_i.....4- -i—

01. Rodzaj działalności ;    i    i

wriHu.j PKO •'    | | j | | |

03. Liczba poszkodowanych

V. ADRES DO KORESPONDENCJI PŁATNIKA SKŁADEK

Oi. Kod pocztowy ____ 02. Miejscowość

i_i _i    |j    ii    1_i„LLlj__li    i    i    i    i    ii_i    i

B U 3__________!_____________.___|____—__

iii    i    i    i    iii    i iii    ■ i    i    i    i.    ■    i    i    ■    ■

04. Numer domu    05. Numer lokalu    06. Numer telefonu do V

i i i    ■    ■    i    i    ■ i.    i.-»_j liii    Li    liii

.■•lilii

0/. Skrytka pocztowa    08. Numer telefonu    09- Numer faksu

J—X—I. I -I I I.

i 1 . I    i    i    l I    i ~I

10. Adres poczty elektronicznej ______

VI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01. Data wypełnienia <dd / mm / rrrr)

i . I . I . . . I . .

Będąc świadomy, że podanie nieprawdziwych danych podlega odpowiedzialności karnej wynikającej z (Dz.U. 2 I997r. Nr 88 poz. 553. z póin. zm.). oświadczam, że dane zawarte w tym dokumencie są zgodn potwierdzam podpisem.

02. Podpis płatnika lub osoby upoważnionej

03- Pieczątka płatnika

J