0000034 4

66 Rehabilitacja kardiologiczna

strzegania wszystkich rygorów wychowawczych, układania prawidłowego trybu życia, jeżeli dziecko nie chodzi do szkoły, stosowania terapii zajęciowej oraz ochrony psychiki dziecka, między innymi przez wprowadzenie do domu atmosfery pogodnego optymizmu. Chodzi tu o przestrzeganie ogólnej zasady, propagowanej przez Groera, żc jeżeli choroba dziecka trwa więcej niż kilka tygodni, to wszystkie rygory wychowawcze powinny być prowadzone normalnie bez stosowania taryfy ulgowej. Lekceważenie tej zasady prowadzi do powstawania wtórnych zmian charakterologicznych, które bardzo utrudniają każde postępowanie lecznicze i z biegiem czasu mogą pozostać na całe życie, chociaż istotna ich przyczyna w postaci wady serca została już dawno usunięta. Ochrona psychiki dziecka przewlekle chorego jest zagadnieniem trudnym i złożonym. Na podstawie obserwacji poczynionych podczas przeszło 20-letniej pracy w Dziecięcej Poradni Kardiologicznej przy Szpitalu Klinicznym im. orof. M. Michałowicza w Warszawie najczęstszymi przyczynami negatywnego stosunku dziecka do leczenia kardiochirurgicznego, zabiegów diagnostycznych lub pobytu w ośrodku rehabilitacyjnym były: rozłąka z domem rodzinnym, negatywny stosunek do nowych metod leczenia osób starszych, zwłaszcza wiejskiego pochodzenia, oszukiwanie lub nie mówienie dzieciom prawdy, niepotrzebne straszenie przez złośliwie usposobionych rówieśników, którzy już pomyślnie przeszli zasadniczy etap leczenia, dramatyczne sceny pożegnania przy oddawaniu do szpitala lub sanatorium, pokazy zabiegów operacyjnych w telewizji oraz rozmowy lekarzy i pielęgniarek na tematy związane z operacjami serca, które są dla dzieci najczęściej niezrozumiałe, ale u osobników wrażliwych budzą lęk i uczucie grozy. Pod wpływem tych jatrogennych bodźców słabsze psychicznie dzieci są często przygnębione, mają stany lękowe lub nawet okresy silnej depresji, które czasami mogą sprowokować próbę samobójstwa. Długotrwała choroba, a zwłaszcza łatwe do zauważenia jej zewnętrzne objawy jak sinica, duszność, skrzywienia kręgosłupa i deformacje klatki piersiowej, monotonny i bardzo spokojny tryb życia, niezgodny z najczęściej żywym temperamentem dziecka oraz stałe zagrożenie życia odczuwane podświadomie, pomimo zachowania wszystkich środków ostrożności, są podstawą do powstawania kompleksu niższej wartości, egoizmu, egocentryzmu, wyobcowania się z otoczenia i braku umiejętności harmonijnego współżycia z rówieśnikami. Wielu takich zniekształceń można by uniknąć, gdyby otoczenie dziecka w domu i szkole oraz personel służby zdrowia stale przestrzegali zasad higie-ny psychicznej. Najlepszym jednak sposobem uniknięcia tych wtórnych nawarstwień jest wczesne przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, jeszcze w okresie niemowlęcym lub przedszkolnym, gdyż rehabilitacja psychiczna dziecka po usunięciu wady serca jest już bez porównania łatwiejsza, a czasami w ogóle nie jest potrzebna.

Przed rozpoczęciem rehabilitacji trzeba sobie dokładnie zdać sprawę z jej różnych możliwości, które zależą głównie od rodzaju kalectwa sercowego. Jest rzeczą zrozumiałą, że na przykład sama wada zastawkowa serca lub zarostowe zapalenie osierdzia nie może być przedmiotem rehabilitacji, natomiast różne wtórne następstwa uszkodzenia serca u dzieci, zwane kalectwem sercowym wtórnym, stanowią wdzięczne pole do szeroko pojętego postępowania rehabilitacyjnego. Rzeczywiste kalectwo sercowe może mieć różny stopień natężenia i bywa rozmaicie odczuwane przez chore dzieci. Przykładem rzeczywistego kalectwa sercowego jest wada sinicza ze znaczną dusznością wysiłkową, zmuszająca dziecko do przykucnięcia po przejściu każdych 10 kroków. Natomiast zaporowy przerost lewej komory lub zastawkowe zwężenie aorty nie jest odczuwane przez dzieci jako kalectwo, chociaż istnieje ono niewątpliwie z powodu przymusowych ograniczeń, spowodowanych możliwością nagłego zatrzymania serca po każdym dużym wysiłku. Klasycznym wskazaniem do pełnej rehabilitacji jest przede wszystkim kalectwo sercowe wtórne przy stosunkowo dobrym stanie układu krążenia. Lista różnych opóźnień rozwojowych i zniekształceń zwanych ogólnie kalectwem sercowym wtórnym jest dość długa i została już częściowo omówiona na wstępie. Dotyczy ona głównie układu ruchowego i oddechowego, jak również strefy psychoruchowej umysłowej, a nawet uczuciowej. Kalectwo sercowe wtórne bywa następstwem różnych zaniedbań we wczesnym dzieciństwie i jest w zasadzie odwracalne, jeżeli tylko stan układu krążenia jest zadowalający, a rehabilitację rozpoczęto dostatecznie wcześnie. Znacznie poważniejszy charakter ma kalectwo współistniejące, dodatkowo obciążające dziecko z wadą serca. Jest to najczęściej wynik jednoczesnego uszkodzenia zawiązków serca i innych narządów we wczesnym okresie życia płodowego. Chodzi tu głównie o rozszczepy warg i podniebienia, wady gałek ocznych i małżowin uszu, rozszczep mostka, przetoki oskrzelowo-przełykowe, przepukliny pępowinowe i mózgowo-rdzeniowe, wady jelit i odbytu, wady nerek, moczowodów, spodziectwo, jak również wady kończyn i palców. Leczenie chirurgiczne ma w tych przypadkach zasadnicze znaczenie, a stopniowa rehabilitacja jest możliwa po uzyskaniu poprawy lub stabilizacji w zakresie głównych objawów.

W ostatnich latach obserwuje się występowanie pojedynczych przypadków kalectwa pooperacyjnego, powstającego w następstwie ciężkich lub lżejszych powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych lub też braku prawidłowego postępowania rehabilitacyjnego i niedostatecznej opieki lekarskiej nad dzieckiem w okresie pierwszego półrocza po zabiegu. Ciężkie paraplegie lub nawet tetra-plegie z różnymi uszkodzeniami mózgowia są najczęściej wywołane zatorem powietrznym po dużych zabiegach na lewym sercu. Pomimo najdokładniejszego odpowietrzania lewej komory może się zdarzyć, że jego pęcherzyki uwięzione w zagłębieniu między beleczkami lewej komory zostają uruchomione w kilkadziesiąt godzin po zabiegu przy zmianie pozycji ciała w związku z myciem i ważeniem chorego lub podczas pierwszych zabiegów profilaktyczno-re-habilitacyjnych, jak oklepywanie klatki piersiowej i czynne wykrztuszanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Jest to najczęściej ciężkie kalectwo wielou-kładowe, wymagające wieloletniej rehabilitacji, chociaż czasami porażenia mogą całkowicie ustąpić w ciągu kilku pierwszych miesięcy, lub nawet tygodni. Pooperacyjne zapalenie opłucnej może pozostawić trwałe następstwa, jak rozległe zrosty utrudniające prawidłowe rozprężanie się płuca, przetoki oraz różne deformacje klatki piersiowej ze skrzywieniem kręgosłupa na stronę operowaną. Drobniejsze powikłania, jak: niesymetryczny zrost po przecięciu mostka, przebijające się przez skórę mostka metalowe druty, nieestetyczne lub przyrośnięte do żeber blizny, niewielkie skrzywienia kręgosłupa i deformacje klatki piersiowej oraz przewlekłe ropienia po operacyjnych dostępach do żył ‘••b tętnic na kończynach, nie stanowią właściwie kalectwa, ale ze względów osrnetycznych mogą być przyczyną urazu psychicznego. Tego rodzaju drobne me okładności pooperacyjne są często nieuniknione przy dużych zabiegach, ratujących życic chorego, tym niemniej jednak z powodu łatwej dostępności i niekorzystnych komentarzy niefachowego otoczenia mogą stanowić problem, jeżeli podtrzymują chorego w mniemaniu, że zabieg nie był w pełni udany, a w> eczenie nie jest całkowite. Na szczęście i tutaj właściwe postępowanie