168 169

U chorych ze znacznym uszkodzeniem mięśnia sercowego i przy sprzyjających warunkach miejscowych można je niekiedy wykryć także oglądaniem i obmacywaniem. Świadczą one o uszkodzeniu serca, tak jak wysłuchanie odpowiadającego im rytmu cwałowego.

UDERZENIE SERCOWE

Przez określenie: uderzenie sercowe rozumie się wznoszenie się przedniej ściany klatki piersiowej w okolicy podstawy serca w lewo od mostka. U osób zdrowych spotyka się je w wieku młodym, zwłaszcza po wysiłkach fizycznych i po podnietach psychicznych. Uderzenie sercowe zależy przede wszystkim od zmian kształtu serca w okresie napinania się mięśnia sercowego, wywołujących uderzenie głównie prawej komory w czasie skurczu o przednią ścianę klatki piersiowej.

Uderzenie sercowe może ulegać w chorobach takim samym zmianom jak uderzenie koniuszkowe, nie zawsze jednak idą one równolegle. Na przykład w częstoskurczu napadowym uderzenie sercowe jest bardzo wyraźne, a uderzenie koniuszkowe nieraz znika.

Uderzenie sercowe, tak jak i koniuszkowe, nie jest samo przez się pewnym miernikiem stanu mięśnia sercowego.

Skojarzenie silnego rozległego tętnienia w okolicy sercowej w drugim i trzecim międzyżebrzu w lewej linii przymostkowej oraz na wewnątrz od uderzenia koniuszkowego z małym tętnem w tętnicy promieniowej jest znamiennym objawem przedmiotowym tętniaka przedniej ściany lewej komory (objaw Kazem-Beka). Tętnienie przedsercowe czasami pojawia się już w kilka dni po powstaniu rozległego zawału serca i zajmuje obszar o średnicy 5—6 cm i więcej. Tętnienie stwierdza się najłatwiej, gdy bada się stojąc u wezgłowia chorego leżącego na wznak albo po prawej stronie chorego. Przy takim badaniu tętnienie wyraźnie zarysowuje się na tle nie tętniącej prawej połowy klatki piersiowej. Tętnienie uwidacznia się jeszcze lepiej przy porównaniu z ledwie wyczuwalnym lub nawet niewyczuwalnym uderzeniem koniuszkowym w piątym lewym międzyżebrzu na 1—1,5 palca ku środkowi od lewej linii środkowej obojczykowej. W dalszym przebiegu choroby tętnienie może się zmniejszyć, jeżeli w tętniaku powstaje zakrzep przyścienny ulegający organizacji.

TĘTNIENIA DODATKOWE

Prócz uderzenia koniuszkowego i sercowego w okolicy sercowej czasami zdarzają się tętnienia, zwane tętnieniami dodatkowymi. W niedomykalności zastawki tętnicy głównej niekiedy tętni drugie prawe międzyżebrze przy mostku, jeżeli przerosła lewa komora serca w okresie skurczu wtłacza do tętnicy głównej dużo krwi. W przypadkach tętniaka wstępującej części tętnicy głównej czasami stwierdza się wypuklenie tętniące jednocześnie ze skurczami lewej komory w drugim i trzecim prawych międzyżebrzach przy mostku, przy czym obejmując wypuklenie palcami można się przekonać, że tętni ono we wszystkich kierunkach. W przypadkach tętniaka łuku tętnicy głównej czasami stwierdza się

p

tętnienie o takich samych cechach w okolicy rękojeści mostka oraz w drugim i trzecim międzyżebrzu na lewo od mostka. W przypadkach niezarosłego przewodu tętniczego Botalla czasami można stwierdzić oglądaniem lub obmacywaniem tętnienie w II lewym międzyżebrzu przy mostku, a osłuchiwaniem — nieraz wyraźne wzmocnienie drugiego tonu w tym miejscu.

SZMERY WYCZUWALNE W OKOLICY SERCOWEJ

W niektórych chorobach wyczuwa się szmery wsierdziowe i osierdziowe.

Wyczuwalny szmer wsierdziowy Laennec nazwał mrukiem kocim, sprawia bowiem on takie wrażenie, jakie otrzymuje ręka położona na grzbiecie mruczącego kota.

Mruk koci, chociaż nie zawsze, stwierdza się:

1)    w wadach organicznych serca, zwłaszcza w zwężeniach ujść zastawkowych;

2)    w przypadkach niezarosłego przewodu tętniczego Botalla — w okolicy trzech górnych międzyżebrzy na lewo od mostka;

3)    w przypadkach otworu w przegrodzie międzykomorowej — w środkowej części mostka na poziomie od IV do VI chrząstki żebrowej;

4)    w zwężeniu cieśni tętnicy głównej — na mostku u podstawy serca.

Ponieważ narząd słuchu chwyta drgania jedynie w pewnych określonych

granicach, odmiennych od granic dla dotyku, zdarzają się przypadki, w których wyraźnie wyczuwa się mruk koci, mimo że nie słyszy się szmerów wsierdziowych.

Tarcie osierdzia (affrictus pericardii| opisane przez Collina, stwierdza się obmacywaniem w suchym zapaleniu osierdzia i w początkowym okresie jego wysiękowego zapalenia. Znajdujemy je u podstawy serca na poziomie przyczepu III i IV lewych żeber do mostka. Tarcie osierdzia częściej daje się stwierdzić osłuchiwaniem i dlatego omówię je szczegółowo w rozdziale poświęconym tej metodzie badania. Tam też omówię tarcie opłucno--osierdziowe.

TĘTNIENIE POZA OKOLICĄ SERCOWĄ

Aby wytworzyć sobie pojęcie o stanie serca i dużych tętnic zeń wychodzących, nie ograniczamy się przy badaniu oglądaniem i obmacywaniem tylko do okolicy sercowej, lecz wychodzimy poza jej granice, mianowicie badamy tętnienie w dołku sercowym oraz w dołku jarzmowym.

^Tętnienie w dołku sercowym w górnej jego części stwierdza się przede wszystkim wtedy, gdy serce przylega doń na większej przestrzeni wskutek znaczniejszego przerostu i rozszerzenia prawej komory lub nagromadzenia się wysięku w worku osierdziowym. Z takim tętnieniem spotykamy się zwłaszcza często w istotnej rozedmie płuc pęcherzykowej, w której prócz powiększenia prawej komory tętnieniu dołka sprzyja także niższe ustawienie przepony. Tętnienie jest wyraźniejsze na szczycie wdechu, zwłaszcza gdy chory leży na prawym boku. Znamienną cechą tego tętnienia jest to, że powstaje ono równocześnie z początkiem uderzenia koniuszkowego, zatem w okresie napinania się mięśnia sercowego.

169