CCI20120822001

i

KAPITAŁ LUDZKI

NARODOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI

Warszawska Wyższa Szkoła Informatyki

UNIA EUROPEJSKA

EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNA

ftfrWCfil. li f.BA /?|?M... /? 3. V£}± C.

Kil Tć>/-' cc Nazwa Wykonawcy thS-yOo uhćluk*

Adres siedziby Wykonawcy

Oświadczenie Wykonawcy

o braku występowania powiązań osobowych i kapitałowych z Zamawiającym

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia dotyczącego wykonania 170 szt. tabliczek pamiątkowych z pleksi dla szkół - uczestników projektu Informatyka+ - ponadregionalny program rozwijania kompetencji uczniów szkół ponadgimnazjalnych w zakresie technologii informacyjno-komunikacyjnych (ICT), a także dystrybucję w/w tabliczek pod wskazane adresy szkół ogłoszonego w dniu 10 sierpnia 2012

Oświadczam, że nie jestem powiązany/powiązana z Zamawiającym osobowo ani kapitałowo, w szczególności poprzez:

a)    uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

b)    posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji;

c)    pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

d)    pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki

lub kurateli.

Agencja

£\1hS    Reklamowa

Krzysztof Jurczyński

* * Gaszyn, ul. Strumykowa 22 9S-300 Wieluń, tel. [phone] • NIP S32-! 92-23-45

Podpisano

Miejsce i data

„ Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego”