dziennik ustaw krwiodawstwo (29)

Dziennik Ustaw -29- Poz. 5

Załącznik nr 9

WZÓR

Nazwa albo firma i adres oraz pieczątka podmiotu leczniczego zgłaszającego powikłanie

ZGŁOSZENIE POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWEGO do...............................Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w................

gdzie

sala operacyjna OIOM oddział............... ambulatorium inne.

Transfuzja

kiedy

w godzinach pracy regulaminowej dyżur sobota i święto (dzień wolny od pracy)

Nazwisko i imię pacjenta:

Rozpoznanie..................................................................

Hb...........(przed przetoczeniem)...........(po przetoczeniu)

Płeć: K/M

data urodzenia/numer PESEL numer historii choroby...........

Liczba płytek (przedprzetoczeniem) (po przetoczeniu)......................

Data i godzina rozpoczęcia przetoczenia □ □/□ □/□ □ □ □

Grupa krwi pacjenta przeciwciała.............

Grupa krwi...... przetoczona objętość........ml

numer donacji (składnika krwi)...............................

data pobrania .............................. data ważności

czas wystąpienia powikłania:

podczas transfuzji...............min................godzina

po zakończeniu transfuzji.......min.......godzin.....dni

Przetaczane składniki

□KPK GKKCz DKKP DFFP C3KG Dinne

Preparatyka

□z krwi pełnej Dafereza Dubogoleukocytarne □napromieniowane Dinne_

Próba zgodności serologicznej wykonana w Wynik............................................................

Objawy kliniczne/Biologiczne oznaki powikłania

	przed	po			Wyniki:
ciepłota			□ niepokój	□ bóle w okolicy	bilirubina
RR			□ dreszcze	lędźwiowej
tętno			□ świąd	□ bóle w okolicy	LDH............................
niewydolność			□wysypka	klatki	/Haptoglobina
krążenia			□ zaczerwienienie	piersiowej
hemoglobinuria			□ mdłości/wymioty	□ bóle brzucha	Gazometria:
			□ niewydolność	□ duszność	po2..............................
inne			nerek	□ wstrząs	pC02...........................
			□ żółtaczka	□ utrata	Płuca:
			□inne...............	świadomości	osłuchowo
					RTG klatki piersiowej