104 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne
wywoływaną wtórnymi szczytami stężeli w osoczu i brakiem bodźców.
Krążeniowe działania sufentanylu są zwykle słabe: nieznaczny spadek cis'nienia tętniczego i zmniejszenie częstości akcji serca. Bradykardii na ogół nie ma, jeżeli do zwiotczenia używa się pankuronium. Hipertensyjne reakcje na sternoto-mię także nie są przez sufentanyl wystarczająco tłumione. Pomiędzy stężeniami w osoczu a działaniami istnieją następujące zależności:
- lekka analgezja: 0,03 ng/ml,
- analgezja średnia do mocnej: 0,05-1 ng/ml,
- zmniejszenie MAC o 50%: 0,145 ng/ml,
- analgezja chirurgiczna z 70% podtlenkiem azotu: dawka nieznana,
- utrata przytomności (działanie nie jest niezawodne): dawka nieznana,
- próg dla depresji oddychania: 0,02-0,04 ng/ml,
- zmniejszenie ośrodkowego napędu oddychania o 50%: 0,04 ng/ml,
- bezdech: dawka nieznana.
Sufentanyl jest zwykle podawany jako uzupełnienie znieczulenia złożonego, a także jako samodzielny środek w dużych dawkach albo skojarzony z propo-folem lub midazolamem w chirurgii serca.
Dawkowanie sufentanylu:
- osłabienie reakcji na intubację: 0,3-1 pg/kg 1-3 min przed intubacją,
- znieczulenie złożone: bolus
0,1-0,5 pg/kg (średnie zapotrzebowanie 0,35 pg/kg/godz.) albo początkowy bolus ok. 0,5 pg/kg, potem wlew ciągły ok.
0,5 pg/kg/godz. (zakres 0,3-1 pg/kg/godz.)
- monoanestezja w chirurgii serca: 8-50 pg/kg
Remifentanyl - podobnie jak fentanyl, alfentanyl i sufentanyl - jest dożylnym opioidem o czystym działaniu agonistycznym na receptor opioidowy p i słabym wiązaniu z receptorami k, © i 8. Działanie występuje szybko i utrzymuje się krótko.
Remifentanyl - podobnie jak fentanyl, alfentanyl i sufentanyl - należy do grupy pochodnych 4-aniłi-nopiperydyny; chemicznie jest to chlorowodorek estru metylowego kwasu 3-(4-metoksykarbonylo)-4-( 1 -oksopropylo-fenylamino-)-1 -piperydyno-pro-pionowego. Wzór sumaryczny to C2oH2gN205*HCl; masa cząsteczkowa wynosi 412,9. Nie ma centrum chiralności, dlatego nie ma też żadnych enancjo-merów remifentanylu. W porównaniu z wszystkimi innymi opioidami remifentanyl wykazuje niezwykły szczegół w budowie: ester kwasu propio-nowego jako podstawnik przy azocie piperydyny. To wiązanie estrowe jest hydrolizowane przez nieswoiste esterazy we krwi i w tkankach, tak że remifentanyl rozkładany jest szybko do nieczynnych metabolitów.
Remifentanyl jako zasada jest liofilizowanym proszkiem, zawierającym jako substancje pomocnicze glicynę i HC1. Po rozpuszczeniu w soli fizjologicznej albo 5% roztworze glukozy powstaje gotowy do użytku roztwór o pH 3,0.
Dystrybucja. Rozmieszczenie remifentanylu dla mniej więcej połowy pacjentów może być opisane modelem dwukompartmentowym, dla pozostałej połowy - modelem trójkompartmentowym. Do celów klinicznych wystarcza jednak zupełnie model dwukompartmentowy, składający się z jednego kompartmentu centralnego i jednego obwodowego. Dla modelu dwukompartmentowego oznaczono następujące objętości:
- objętość dystrybucji centralnej: 5,7-8 1,
- objętość dystrybucji obwodowej: 10,1-15,61,
- objętość dystrybucji w stanie równowagi, Vdss:
32,8 ± 7,4 1.
Wiązanie z białkami osocza. Remifentanyl jest w osoczu w około 70% związany z białkiem, z tego 1/3 z kwaśną a-rglikoproteiną. Tak więc wiązanie remifentanylu jest znacznie słabsze niż innych opioidów (zob. tab. 5.2). Dla działania decydujące jest stężenie frakcji niezwiązanej w równowadze ze stężeniem w miejscu działania, a nie ogólne stężenie w osoczu.
Rozpuszczalność w lipidach. Rozpuszczalność remifentanylu w tłuszczach jest słabsza niż alfen-tanylu, fentanylu i sufentanylu (zob. tab. 5.2). Wskutek tego szybciej ustala się równowaga między krwią a ośrodkowym układem nerwowym, remifentanyl przemieszcza się też szybciej do drugiego kompartmentu. Dalej, mniejsza lipofilność mogłaby mieć znaczenie kliniczne przy wlewie trwającym ponad 6 godz.