larsen0351

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 351

nien zbadać internista lub kardiolog. Celem konsultacji jest przede wszystkim ustalenie przyczyny niewydolności serca i włączenie odpowiedniego leczenia w okresie przedoperacyjnym. Leczenie powinno doprowadzić do wyrównania niewydolności serca jeszcze przed operacją.

2.4.5 Postępowanie w okresie przedoperacyjnym

Jawna niewydolność serca zwiększa ryzyko wystąpienia w okresie okołooperacyjnym groźnych dla życia powikłań, zwłaszcza niedomogi serca z wtórnymi zaburzeniami czynności innych narządów. Dlatego należy przestrzegać następującej zasady:

I Nie przeprowadza się planowego zabiegu u pacjenta z jawną niewydolnością serca.

Pacjentów z jawną niewydolnością serca przed znieczuleniem ogólnym należy doprowadzić do stadium wyrównanego krążenia.

Do osiągnięcia kompensacji krążenia konieczne jest przede wszystkim:

usunięcie przyczyny wywołującej,

-    poprawa kurczliwości mięśnia sercowego,

-    ograniczenie potrzeb energetycznych mięśnia sercowego,

-    zmniejszenie patologicznej retencji sodu i wody. W leczeniu przewlekłej niewydolności serca najczęściej stosowane są następujące leki i metody:

-    leki moczopędne,

-    naparstnica,

-    leki rozszerzające naczynia,

-    leki przeciwarytmiczne,

-    ograniczenie podaży sodu i płynów,

-    prowadzenie oszczędzającego trybu życia pod względem fizycznym oraz psychicznym.

Leki moczopędne. Leczenie przewlekłej niewydolności serca środkami moczopędnymi powoduje usunięcie obrzęków, zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego serca, a przez to zmniejszenie naprężenia ściany mięśnia serca oraz zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

Podczas leczenia obowiązują następujące zasady praktyczne:

►    Podawanie leków moczopędnych powinno rozpoczynać się powoli i wcale nie musi być ono forsowne, jeżeli nie ma pilnych wskazań do operacji.

►    Należy kontrolować stężenie elektrolitów, zwłaszcza potasu, a w razie niedoborów natychmiast je uzupełnić. Przy upośledzonej wydolności nerek nie powinno się podawać diuretyków oszczędzających potas.

►    Leczenie przed zabiegiem operacyjnym należy prowadzić dopóty, dopóki ustąpią objawy kliniczne retencji płynów. Utrzymujące się śladowe obrzęki wokół kostek są dopuszczalne.

►    Należy natomiast bezwarunkowo unikać znacznego odwodnienia lub hipowolemii, gdyż w czasie wprowadzenia do znieczulenia, a także podczas operacji usposabia ona do niestabilności krążenia z groźnym spadkiem ciśnienia krwi.

►    Podczas długotrwałego leczenia środkami moczopędnymi w warunkach szpitalnych zaleca się profilaktyczne podawanie heparyny (podskórnie 2 x 10 000 j./dzień).

Naparstnica jest wskazana w leczeniu niewydolności serca w III i IV klasie NYHA, a także w migotaniu i trzepotaniu przedsionków z szybką czynnością komór. Z naparstnicy można zrezygnować, jeśli nie ma jawnych cech niewydolności serca. Korzyści (wątpliwe) z profilaktycznego podawania naparstnicy są nieporównywalnie małe w porównaniu z zagrożeniem wystąpienia zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemii), hipoksemii, zwiększonego stężenia amin katecholowych i przedawkowania. Ważne:

I W okresie przedoperacyjnym nie wolno podawać profilaktycznie naparstnicy pacjentom bez objawowej niewydolności serca!

Powszechnie przyjęto, że poza przypadkami migotania przedsionków z szybką czynnością komór, naparstnicę należy odstawić 1-2 dni przed operacją, przede wszystkim po to, aby lepiej móc określić przyczynę zaburzeń rytmu serca występujących w okresie okołooperacyjnym.

Należy przyjąć następujące zasady praktyczne:

►    nie rozpoczynać jednocześnie leczenia naparstnicą i lekami moczopędnymi, gdyż można się spodziewać wystąpienia silniejszych objawów niepożądanych;

►    nie stosować dużych dawek wysycających digo-ksyny;

►    unikać hipokaliemii w czasie leczenia naparstnicą,

►    pamiętać o przeciwwskazaniach do podawania naparstnicy, jakimi są:

- częstoskurcz komorowy,