larsen0387

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 387

rolę w czasie znieczulenia. Do najważniejszych zadań wątroby należy:

-    tworzenie, magazynowanie i uwalnianie glukozy,

-    synteza białek, m.in. albumin, czynników krzepnięcia i białek transportowych (natomiast synteza immunoglobulin odbywa się w limfocytach B),

-    przemiana kwasów tłuszczowych i lipidów,

-    przemiana i wydzielanie bilirubiny,

-    przemiana i wydzielanie substancji endo- i egzogennych (np. leków),

-    wytwarzanie żółci,

-    czynność filtracyjna hepatocytów i komórek Browicza-Kupfera dla bakterii i toksyn z przewodu pokarmowego.

Choroby wątroby, przebiegające z upośledzeniem jej czynności są nie tylko częste, ale także, zależnie od stopnia zaawansowania zmian, wpływają na zwiększenie zachorowalności i umieralności w okresie okołooperacyjnym, zwłaszcza gdy zajęty jest miąższ wątrobowy. Dlatego przesiewowe badania laboratoryjne oceniające czynność wątroby u dorosłych należą często do rutynowych badań przed operacją.

6.1    Przedoperacyjne badanie czynności wątroby

Najważniejszym celem badania przedoperacyjne-go dla anestezjologa jest ustalenie stopnia upośledzenia czynności wątroby i na tej podstawie zaplanowanie odpowiedniego postępowania anestezjologicznego.

Przy ocenie czynności wątroby zwykle wykonuje się trzy rodzaje testów: testy wydzielnicze, badania sprawności syntezy oraz badania oceniające stopień uszkodzenia komórek wątrobowych.

6.1.1    Czynność wydzielnicza

Sprawność wydzielnicza wątroby ocenia się zwykle na podstawie stężenia bilirubiny w surowicy, rzadziej jeszcze za pomocą próby bromosulftalei-nowej (BSP). Prawidłowe wartości stężeń bilirubiny - zob. Dodatek. Klinicznie ważne:

-    Podwyższone stężenie bilirubiny bezpośredniej (sprzężonej) w surowicy jest przeważnie wywołane przez mechaniczną niedrożność zewnątrz-wątrobową oraz wewnątrzwątrobowy zastój żółci (cholestazę) w przebiegu chorób wątroby.

-    Stężenie w surowicy bilirubiny pośredniej (wolnej i niesprężonej) jest podwyższone w hemoli-

zie oraz w rodzinnej żółtaczce niehemolitycznej (zespół Gilberta), a także w zespole Criglera--Najjara (niedobór glukuronylotransferazy). Żółtaczka lub hiperbilirubinemia są wynikiem zwiększonego wytwarzania bilirubiny lub upośledzenia czynności wydzielniczej komórek wątrobowych. Żółtaczka występuje wówczas, gdy stężenie bilirubiny w surowicy wzrasta powyżej 2 mg/dl. Wysokie stężenie bilirubiny u dorosłych, poza świądem skóry, nie powoduje istotnych dolegliwości. Tylko u noworodków bilirubina niesprzężona może przekraczać barierę krew-mózg i wywoływać encefalopatię bilirubinową (kerniclerus).

Jeżeli w okresie przedoperacyjnym występuje podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy to trzeba pamiętać, że:

-    hiperbilirubinemie bez żółtaczki są dość częste; niejednokrotnie ich przyczyną jest zespół Gilberta,

-    w razie podwyższonego stężenia bilirubiny całkowitej należy oznaczyć frakcje bilirubiny sprzężonej i niesprzężonej,

-    jeśli podwyższona jest tylko frakcja bilirubiny niesprzężonej, a sprzężona jest prawidłowa, to przyczyną jest zazwyczaj hemoliza,

-    wysokie stężenia bilirubiny sprzężonej wskazują na schorzenie wątroby i wymagają dalszych badań.

6.1.2 Czynność syntezy

W celu oceny sprawności syntezy wątrobowej oznacza się przede wszystkim stężenie czynników krzepnięcia układu protrombiny II,VII, IX i X oraz stężenie albumin w surowicy.

Wskaźnik Quicka (czas protrombinowy - zob. rozdz. 14). Ten czuły wskaźnik zmienia się wcześnie w razie obecności zaburzeń syntezy w przebiegu ostrych lub przewlekłych schorzeń wątroby. Po wykluczeniu innych przyczyn, nieprawidłowe wartości czasu protrombinowego wskazują na obecność ciężkiego schorzenia wątroby. Zależność ta nie jest liniowa. Podczas zabiegu operacyjnego trzeba się liczyć ze zwiększoną skłonnością do krwawienia.

Albuminy. Stężenie albumin w surowicy jest mniej przydatnym wskaźnikiem ostrych schorzeń wątroby ze względu na długi okres półtrwania albumin (10-14 dni). W przewlekłych chorobach wątroby obniżone stężenie albumin wskazuje na upośledzenie sprawności syntezy wątrobowej.