larsen0597

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 597

Ułożenie pacjenta. Punkcję kanału krzyżowego można wykonać w pozycji leżącej na boku lub na brzuchu.

W ułożeniu na brzuchu uniesienie miednicy można uzyskać albo przez wygięcie stołu operacyjnego, albo podłożenie poduszki pod okolicę bioder. Wtedy kość krzyżowa jest ułożona poziomo. Skręcenie pięt na zewnątrz, a palców stóp do środka powoduje, że mięśnie pośladków nie są napięte, co mogłoby utrudniać wykonanie punkcji. U ciężarnych punkcję można wykonać w pozycji kolankowo-łokciowej lub leżącej na boku.

Po ułożeniu pacjenta w szparze międzypoślad-kowej umieszcza się kompres, który chroni przed spływaniem środka dezynfekcyjnego w okolicę odbytu i zewnętrznych narządów płciowych.

Punkcja kanału krzyżowego. Bezbłędne wykonanie punkcji kanału krzyżowego (ryc. 23.13) wymaga zręczności i doświadczenia; nie można się jej nauczyć z książek.

Dezynfekuje się miejsce wkłucia z zachowaniem zasad aseptyki.

Palpacyjnie należy ustalić położenie trójkątnego rozworu krzyżowego.

Wykonuje się śródskórny bąbel z anestetyku, niezbyt duży, by nie utrudniać dalszego postępowania.

^ Igłę długości 5 cm wprowadza się przez bąbel pod kątem 120° do powierzchni pleców przez więzadło krzyżowo-guziczne do kanału krzyżowego. Przebicie błony można wyczuć; wówczas igła na pewno znajduje się w kanale krzyżowym.

▼ Igłę należy nieco obniżyć i wprowadzić do kanału 1,5 cm głębiej, ale niezbyt głęboko, aby uniknąć nakłucia opony twardej.

Po próbie aspiracji do kanału należy wstrzyknąć 2 ml powietrza, co przy prawidłowym położeniu igły pacjent odczuwa jako „dziwne uczucie” w krzyżowym obszarze unerwienia. Jeżeli igła znajduje się w żądanym położeniu, należy wstrzyknąć środek znieczulający miejscowo (ok. 3 ml/segment); podczas wstrzykiwania opór jest niewielki.

Niektórzy pacjenci podczas podawania anestetyku odczuwają nieprzyjemne uczucie ucisku. Po wstrzyknięciu anestetyku pacjenta należy ułożyć na plecach i odczekać do wystąpienia znieczulenia.

Brak znieczulenia krzyżowego spowodowany jest najczęściej błędnym położeniem igły podczas

Ryc. 23.13 Punkcja kanału krzyżowego.

Ryc. 23.14 Nieprawidłowe położenia igły podczas

znieczulenia krzyżowego.

a)    igła w otworze krzyżowym,

b)    igła między kością krzyżową a kością guziczną,

c)    igła na kości krzyżowej,

d)    igła podokostnowo w kanale krzyżowym.

wstrzykiwania środka znieczulającego miejscowo

(ryc. 23.14). Możliwe są następujące nieprawidłowości w jej położeniu:

-    Igła leży na kości krzyżowej. Przy ruchu możliwe jest wyczucie igły pod skórą. Po wstrzyknięciu powietrza wyczuwane są trzeszczenia. Wstrzyknięcie płynu powoduje widoczne obrzmienie. Wprowadzenie igły pod okostną może być niezauważone. Wstrzyknięcie płynu jest trudne i wywołuje ból.

-    Igła znajduje się pod okostną w kanale krzyżowym. Dalsze wprowadzanie igły lub wstrzyknięcia nie są możliwe. Igłę należy wycofać, obrócić i zmieniając nieznacznie kierunek wprowadzić od nowa.