larsen1012

1012 III Anestezjologia specjalistyczna

cje, aby utrzymać dobrą analgezję, także liczba spontanicznych porodów była większa w grupie ro-piwakainy (Eddleston i wsp., 1996). W badaniu z podwójnie ślepą próbą McCrae i wsp. wykazali, że pomiędzy bupiwakainą a ropiwakainą nie ma żadnych istotnych różnic w intensywności i zakresie blokady sensorycznej i motorycznej, jednakże stężenie wolnej ropiwakainy w osoczu w 20 min po jej podaniu jest dwa razy wyższe niż po podaniu bupiwakainy. W randomizowanym, z podwójnie ślepą próbą, badaniu porównawczym 0,1% bupiwakainy z fentanylem 2 pg/ml oraz ropiwakainy 0.2% również z fentanylem 2 pg/ml, nie wykazano żadnych istotnych różnic w ocenie motorycznej blokady, sposobie zakończenia porodu (spontaniczny, instrumentalny, cięcie cesarskie), zmniejszeniu bólu i satysfakcji pacjentki, dlatego też wspomniane wcześniej czynniki były tendencyjnie, korzystnie w stosunku do ropiwakainy, oceniane przez położne i pacjentki (Drezno 2000). Zastosowanie do cięcia cesarskiego - zob. pkt 7.2.3.

6.2.7 Zewnątrzoponowe stosowanie opioidów

Systemowe stosowanie opioidów podczas porodu, we wczesnej fazie okresu rozwierania, powinno być ograniczone z powodu sedacji rodzących i niekorzystnego działania na noworodka. Z postępem porodu i nasileniem się intensywności bólu opioi-dy mogą być podawane zewnątrzoponowo lub pod poję czynów kowo. Celem ich podania jest uzyskanie zadowalającej analgezji bez motorycznej blokady i hipotensji. Okazało się jednak, że uzyskanie zadowalającego ustąpienia bólu przez cały okres trwania porodu, podczas stosowania wyłącznie opioidów, nie jest możliwe. Wprawdzie u wielu rodzących podczas okresu rozwierania, opioid podany zewnątrzoponowo lub podpąjęczynówkowo jest wystarczającym analgetykiem, uzyskanie jednak w II okresie porodu wystarczającego, krzyżowego znieczulenia nie jest możliwe.

| Wyłączne zewnątrzoponowe lub podpajęczy-nówkowe podanie opioidu nie zapewnia wystarczającej analgezji podczas porodu sitami natury.

Lepszy i dłuższy efekt analgetyczny można uzyskać przez połączenie opioidu ze środkiem znieczulającym miejscowo; a także ze względu na sy-nergistyczny efekt możliwe jest zmniejszenie koniecznej dawki lokalnego anestetyku, co powoduje mniejsze upośledzenie motoryki.

Który opioid ?

Przy wyborze opioidów anestezjolog powinien się ograniczyć do niewielu środków, zebrać wystarczające doświadczenie i uzyskać odtwarzalne wyniki. W Europie stosowanie w położnictwie długo działającej morfiny jest uważane za przestarzałe. Obecnie standardem są antagoniści receptora p -o krótkim działaniu, tj. 2-3 godz. - fentanyl i su-fentanyl. Inne opioidy, takie jak buprenorfina lub nalbufina, zasadniczo także mogą być stosowane, jednak nie wykazują one żadnych większych zalet w porównaniu z fentanylem lub sufentanylem. Przy rozważnym stosowaniu fentanylu i sufenta-nylu, w przeciwieństwie do hydrofilnej morfiny, nie istnieje ryzyko ośrodkowej depresji oddechowej. Oba środki mogą być łączone z anestetykami lokalnymi, a przez ich synergistyczny efekt możliwe jest uzyskanie zmniejszenia objawów niepożądanych.

Obowiązujące zasady dawkowania opioidów oraz skojarzenia opioidów ze środkami znieczulającymi miejscowo u ciężarnych nie zostały jeszcze ustalone. Także wybór najbardziej odpowiedniego opioidu jest nadal sprawy sporną.

Fentanyl. Może być stosowany do przestrzeni ze-wnątrzoponowej jako bolus lub podawany we wlewie ciągłym razem ze środkiem znieczulającym miejscowo aż do porodu dziecka. Podanie bolusu fentanylu do przestrzeni zewnątrzoponowej nie powoduje żadnych, istotnych klinicznie objawów' niepożądanych u matki i noworodka. W okresie rozwierania jednak należy ograniczyć podawanie powtarzalnych bolusów' fentanylu, aby zmniejszyć jego kumulację. Ciągła podaż fentanylu lub sufentanylu ze środkiem znieczulającym miejscowo stosowanym w niskiej dawce, w' najlepszym razie pozwala uzyskać stabilną analgezję, z rzadką koniecznością dodania bolusu, i nieznaczną motoiyczną blokadę.

Zewnątrzoponowe stosowanie fentanylu w porodzie przez pochwę:

-    bolus: 0,05-0.1 mg lub 1 pg/kg w 10 ml NaCl co 2-3 godz.,

-    ciągły wlew: 10-15 ml/godz. roztworu składającego się z: 1-2 pg/1 ml fentanylu

i 0,0625% do 0,125% maksymalnie do 0,25% bupiwakainy i podawanego do czasu porodu dziecka.

Sufentanyl. Przez pojedyncze podanie bolusu sufentanylu: w dawce 30 pg w 10 ml NaCl, można