larsen1032

1032 III Anestezjologia specjalistyczna

-    podczas prowadzenia oddechu przez maskę,

-    w czasie znieczulenia z użyciem maski, kiedy położnik silnie uciska brzuch matki, aby ułatwić poród dziecka.

Patofizjologia

Zasadniczo aspirowany może być zarówno stały, jak i płynny materiał (zob. rozdz. 32). U ciężarnych najczęściej dochodzi do aspiracji kwaśnego soku żołądkowego (pH poniżej 2,5), co prowadzi do wystąpienie zespołu Mendelsona (opisanego po raz pierwszy w 1946 r. przez angielskiego położnika Mendelsona), natomiast aspiracja stałego materiału powoduje niedrożność drzewa oskrzelowego z częściową lub całkowitą niedodmą.

Obraz kliniczny

W przypadku aspiracji kwaśnego soku żołądkowego występują następujące natychmiastowe objawy:

-    skurcz oskrzeli ze wzrostem ciśnień oddechowych,

-    rzężenia słyszalne nad polami płucnymi,

-    sinica,

-    skurcz naczyń płucnych,

-    hipoksemia.

Aspiracja stałego materiału objawia się::

-    tachykardią,

-    brakiem powietrza lub uczuciem duszności u przytomnych pacjentek,

-    przyspieszonym oddechem (tachypnoe) u nie-zwiotczonych pacjentek,

-    sinicą,

-    osłabieniem lub zniesieniem szmerów oddechowych.

Zapobieganie

Aspiracja jest powikłaniem zagrażającym życiu, ponieważ w wyniku ostrej hipoksji zagrożona jest nie tylko matka, ale również płód. Niebezpieczeństwo tego powikłania można zmniejszyć przez prawidłowe przygotowanie do znieczulenia (zob. rozdz. 32).

Najważniejszymi metodami postępowania zapobiegającymi zachłyśnięciu w znieczuleniach u ciężarnych są:

► Całkowity zakaz spożywania płynów' i pokarmów z chwilą rozpoczęcia czynności porodowej.

►    Dostarczenie wystarczającej ilości glukozy/pły-nów elektrolitowych, aby zapobiec odwodnieniu i kwasicy ketonowej (wywołuje nudności i wymioty).

►    Znieczulenie regionalne, o ile jest możliwe.

►    Znieczulenie ogólne tylko z intubacją tchawicy, z zapewnieniem wystarczającej głębokości znieczulenia.

►    U ciężarnych w III trymestrze ciąży stosowanie wentylacji przez maskę tylko w stanach nasłych (zob. pkt 7.5.3).

►    Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego w pozycji z uniesioną górną połową ciała.

►    Celem wyeliminowania drżeń mięśniowych przed podaniem sukcynylocholiny prekuraryza-cja 0,5-1 mg pankuronium.

►    Podczas wprowadzenia do znieczulenia stosowanie ucisku chrząstki pierścieniowatej tchawicy.

►    Natychmiastowa intubacja i szybkie wypełnienie mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej.

►    Usunięcie rurki intubacyjnej dopiero po powrocie odruchów obronnych.

Inne metody postępowania profilaktycznego:

►    Stosowanie leków zobojętniających w formie płynnej, np. 20-30 ml 0,3 molamego roztworu cytrynianu sodu doustnie, ok.10 min przed wprowadzeniem do znieczulenia. W wyniku tego postępowania u większości pacjentek pH soku żołądkowego wzrasta > 2,5 pod warunkiem, że jego objętość nie jest zbyt duża (< 250 ml). W ok, 20% przypadków cięć cesarskich wykonanych planowo lub ze wskazań nagłych cytrynian sodu jest nieskuteczny (pH soku żołądkowego pozostaje < 3,0).

►    Według Cheeka i Gutsche’a profilaktyczne stosowanie leków zobojętniających prowadzi do fałszywego poczucia bezpieczeństwa, ponieważ nie jest możliwa neutralizacja dużych objętości soku żołądkowego, metoda ta nie zabezpiecza również przed aspiracją stałej lub zakażonej treści pokarmowej.

►    Antagoniści receptorów H₂, jak cimetydyna i ranitydyna, zmniejszają wytwarzanie soku żołądkowego i obniżają jego pH (zob. rozdz. 18). Cimetydyna, podana w dawce 300 mg p.o. wieczorem w dniu poprzedzającym operację i 300 mg i.m. 1-3 godz. przed operacją, zapewnia pacjentkom przed planowym cięciem wzrost pH soku żołądkowego do 6-8 i zmniejszenie jego objętości. Cimetydyna jest nieskuteczna (pH <2,5) w 20% przypadków planowych cięć cesarskich.