larsen1034

1034 III Anestezjologia specjalistyczna

^ Operację należy rozpocząć po intubacji, napełnieniu mankietu uszczelniającego i potwierdzeniu prawidłowego położenia rurki intubacyjnej. Do tego momentu, aby zapewnić pacjentce bezpieczeństw'0, każda intubacja musi być traktowana jak niezamierzona intubacja przełyku. Dlatego natychmiast po wprowadzeniu rurki do tchawicy, należy osłuchać pola płucne i za pomocą kapnografu wykonać pomiar stężenia C.0₂ w powietrzu w'ydechowym. Sinica jest późnym objawem hipoksji. W razie wątpliwos'ci pacjentkę należy ponownie, zain-tubować.

^ W przypadkach niepowodzenia intubacji nie należy podejmować pochopnych i panicznych działań ani prób natychmiastowej, ponownej intubacji. Należy spokojnie, bez niepotrzebnej straty czasu, stosując worek oddechowy podawać pacjentce tlen przez maskę twarzową, z jednoczesnym uciskiem na chrząstkę pier-ścieniowatą tchawicy. Zapasy tlenu u pacjentek ciężarnych wyczerpują się szybciej niż u nie-ciężarnych. Każdy początkujący (ale także doświadczony) anestezjolog powinien zapamiętać zdanie wypowiedziane przez Scottsa:

Pacjenci nie umierają z powodu niepowodzeń intubacji, ale w wyniku zaniedbań anestezjologa w podejmowaniu prób intubacji.

^ Wentylację przez maskę należy prowadzić aż do powrotu własnego oddechu. W przypadkach operacji nagłych, powinno się prowadzić znieczulenie wziewne z zachowaniem własnego oddechu, bez stosowania środków zwiotczających mięśnie.

^ Alternatywną metodą postępowania, przy „niemożliwej intubacji”, jest zaprzestanie dalszych prób intubacji i szybkie wprowadzenie maski krtaniowej, zanim rozwinie się groźna dla życia pacjentki hipoksja (technika wprowadzenia maski krtaniowej - zob. rozdz. 21).

7.5.4 Działanie na płód

Wiele badań wykazało, że dzieci urodzone podczas znieczulenia ogólnego, częściej niż dzieci urodzone w czasie stosowania znieczulenia ze-wnątrzoponowego w 1. i 5. minucie uzyskują ocenę < 7 w skali Apgar. Tych efektów nie obserwowano podczas planowego cięcia cesarskiego, kiedy poród dziecka następował kilka minut od wprowadzenia do znieczulenia. Przedłużający się czas operacji z odpowiednim wydłużeniem ekspozycji na środki znieczulające ogólnie może spowodować depresję noworodkową. Znieczulenie zewnątrzoponowe, także przy długim czasie operacji, nie wywiera niekorzystnego działania na noworodka. Możliwość negatywnego wpływu znieczulenia ogólnego na noworodka wymaga obecności pediatry podczas cięcia cesarskiego, aby natychmiast po wydobyciu noworodek objęty był właściwą opieką.

7.5.5 Wybór środka do wprowadzenia do znieczulenia

Wszystkie stosowane anestetyki dożylne przechodzą przez łożysko i przy długim czasie działania mogą spowodować depresję noworodków.

Tiopentał. Ten środek jest anestetykiem przypuszczalnie najczęściej stosowanym do indukcji znieczulenia. Dawki 4-7 mg/kg nie prowadzą do istotnego obniżenia punktacji w skali Apgar, powodują natomiast lepszą głębokość znieczulenia niż niższe dawki. Wyższe dawki mogą doprowadzić do depresji noworodków i dlatego powinno się ich unikać. Należy zwrócić uwagę, że eliminacja tiopentalu u noworodków jest wolniejsza niż u dorosłych.

Tiopentał przechodzi do mleka matki, jednak jego niskie stężenie nie jest przeciwwskazaniem do karmienia noworodka piersią.

Metohexitał. Ten oksybarbituran jest również stosowany do cięcia cesarskiego, jednak rzadziej niż tiopentał. Dawka 1 mg/kg nie powoduje depresji noworodka, jednak stosowanie metohexitalu w dawce 1,4 mg/kg może spowodować pogorszenie ogólnego stanu noworodka. Metohexital stosowany do indukcji znieczulenia w cięciu cesarskim nie wykazuje żadnej przewagi nad tiopentalem.

Ketamina. Ten środek jest polecany do znieczulenia u pacjentek z położniczymi krwawieniami, zabezpieczając w tych przypadkach dobrą stabilizację krążeniową i rzadkie niepełne wyłączenie świadomości podczas zabiegu operacyjnego. Dawki ketaminy stosowane do wprowadzenia wynoszą 1 mg/kg. Wyższe dawki mogą spowodować depresję noworodka i dlatego należy ich unikać. Ketamina jest przeciwwskazana u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą lub w stanie przedrzucawkowym i rzucawce.