larsen1079

39. Znieczulenie u dzieci 1079

ł Do znieczulenia dzieci należy używać specjalnego sprzętu z możliwie najmniejszą przestrzenią martwą.

Wentylacja pęcherzykowa u noworodków jest dwukrotnie większa niż u dorosłych z powodu większej przemiany materii. Oddychanie zwiększa się raczej drogą przyspieszenia częstości oddechów niż ich pogłębienia. Stosunek wentylacji pęcherzykowej do czynnościowej pojemności zalegającej wynosi u noworodków 5 : l, u dorosłych natomiast 1,5 : 1.

W związku z tym czynnościowa pojemność zalegająca, jako czynnik buforujący wahania stężenia gazów oddechowych i anestetyków wziew-nych, jest u noworodków mniej efektywna niż u dorosłych. Zmiany stężenia przenoszą się odpowiednio szybciej na wielkość prężności gazów we krwi tętniczej i stężenie we krwi wziewnych anestetyków. Podobnie jak u dorosłych, czynnościowa pojemność zalegająca może się zmniejszać również w związku z operacją, znieczuleniem, pozycją ciała, wzdęciem brzucha czy współistniejącymi schorzeniami. Zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej prowadzi do dalszych zaburzeń:

-    zamknięcia drobnych dróg oddechowych,

-    nierównomiernego rozdziału powietrza,

-    zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,

-    hipoksji.

W tab. 39.1 zestawiono ważniejsze wartości parametrów oddechowych noworodków i dorosłych.

Mechanika oddychania. Zgodnie z nowszymi badaniami podatność płuc małych dzieci jest stosunkowo duża, tzn. siły sprężystości płuc są niewielkie. W trakcie dalszego rozwoju do osiągnięcia pełnej dojrzałości płuc (między 16-20 r.ż.) ich podatność stopniowo się zmniejsza, a siły sprężystości rosną.

Podatność klatki piersiowej noworodka jest bardzo duża, w związku z czym niewielkie siły są potrzebne do jej rozciągnięcia. Całkowita podatność jest więc u noworodka prawie identyczna jak podatność płuc. Z wiekiem podatność klatki piersiowej się obniża.

Podatność płuc zwykle spada, gdy zmniejszają się objętości oddechowe, np. przy niedodmie, guzach płuc, resekcji płuca, w przypadkach zwiększonego napięcia powierzchniowego pęcherzyków, np. w zespole niewydolności oddechowej (RDS) albo na skutek patologicznie wysokich sił retrak-cji, np. przy zwłóknieniu śródmiąższowym płuc.

Tabela 39.1 Wartości parametrów oddechowych u noworodków i dorosłych.
Parametr	Noworodki	Dorośli
Częstość oddechu f (n/min)	40-60*	12-16
Objętość oddechowa VT (ml/kg)	6	7
Przestrzeń martwa V0 (ml/kg)	2,2	2,2
vD/vT	0,3	0,3
paC02 (mmHg	32-35	35-44
pa02 (mmHg)	40-80	65-105
•Wcześniak! f = 50-70/min

Dodatkowym warunkiem wentylacji jest pokonanie oporów dróg oddechowych oraz oporów strukturalnych tkanek układu oddechowego; opory te są obecne jedynie podczas ruchu pluć. Wielkość oporu dla przepływającego powietrza (R) określa stosunek ciśnienia (p) do przepływu (V); jednostką jest cmHiO/l/s. Zgodnie z prawem Hagena-Poiseuil-le’a opór podczas przepływu warstwowego zależy w decydującym stopniu od średnicy dróg oddechowych. Całkowity opór oddechowy u małych dzieci jest wyższy w porównaniu z dziećmi starszymi i osobami dorosłymi, z powodu niewielkiej średnicy dróg oddechowych. Ważne w praktyce klinicznej:

U małych dzieci niewielki obrzęk lub nagromadzenie wydzieliny w drogach oddechowych mogą doprowadzić do nasilonej obstrukcji i zwiększenia oporu oddechowego, np. w przypadku ostrego zapalenia nagłośni czy zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli.

Całkowity opór oddechowy składa się w ok. dwóch trzecich z oporu przypadającego na obwodowy odcinek dróg oddechowych łącznie z tchawicą, pozostała część to opory dużych, centralnych dróg oddechowych. Maćkiem i Mead w swoich badaniach stwierdzili, że udział drobnych dróg oddechowych wynosi jedynie ok. 10%. Zwiększenie oporu wskutek np. nagromadzenia wydzieliny, zapalenia, kurczu oskrzeli, ciał obcych lub sprzętu anestezjologicznego, zwiększa pracę oddechową dziecka i może prowadzić do rozwoju niewydolności oddechowej.

Praca oddechowa wykonywana jest siłą mięśni oddechowych. Podczas normalnego, spokojnego