larsen1273

46. Chirurgia serca 1273

kardią i wzrostem końcoworozkurczowego ciśnienia w lewej komorze. Powolne podawanie wlewu protaminy zapobiega występowaniu tych objawów.

Heparynowy efekt odbicia. Polega on na upośledzeniu krzepliwości krwi występującym po upływie 1-18 godz. od momentu zobojętnienia heparyny przez protaminę. Występowanie i mechanizm tego efektu nie zostały wyjaśnione.

3.3.3 Hipotermia

Podczas krążenia pozaustrojowego przepływ krwi jest stosunkowo mały, powodując niebezpieczeństwo niedostatecznego zaopatrzenia narządów w tlen. Aby uniknąć niedokrwienia lub hipoksji, należy podczas krążenia pozaustrojowego obniżyć zapotrzebowanie tkanek na tlen. W tym celu stosuje się wychłodzenie całego organizmu, ponieważ:

I Hipotermia obniża przemianę materii i podwyższa tolerancję narządów na niedokrwienie.

Zasadniczo temperaturę można obniżyć ochładzając powierzchnię ciała albo stosując chłodzenie wewnętrzne. Chłodzenie wewnętrzne przez włączony do krwiobiegu maszyny płuco-serce wymiennik ciepła jest obecnie metodą z wyboru. Tym sposobem można w ciągu krótkiego czasu oziębić i ponownie ogrzać ciało do dowolnej temperatury. Narządy dobrze ukrwione oziębiają się i ogrzewają szybciej.

Między obniżeniem temperatury ciała a spadkiem zużycia tlenu nie ma liniowej zależności. Klinicznie istotne są następujące wartości orientacyjne:

Związek między hipotermią a zmniejszeniem zużycia tlenu:

-    30°C: obniżenie do 50% wartości wyjściowej,

-    25°C: obniżenie do poziomu 25%,

-    15°C: obniżenie do poziomu 10%.

Oprócz obniżenia zużycia tlenu hipotermia ma jeszcze inne działania, które mogą mieć znaczenie kliniczne:

-    krzywa dysocjacji hemoglobiny zostaje przesunięta w lewo,

-    zwiększa się lepkość krwi,

-    dochodzi do upośledzenia krzepnięcia krwi,

-    zmienia się rozpuszczalność gazów we krwi oraz wartość pH.

Gazy krwi i wartość pH. W hipotermii zwiększa się rozpuszczalność gazów we krwi, dlatego obniżają się paC0₂ oraz pa0₂. Wartość pH natomiast spada wraz z obniżeniem temperatury na skutek zmniejszonej dysocjacji, i odwrotnie. Ostatnio stosuje się metodę, w której gazy krwi i pH mierzy się w temperaturze 37°C, a wyników pomiarów nie koryguje się względem temperatury ciała pacjenta. Nieskorygow'ane wartości powinny być podczas hipotermii utrzymywane w granicach normy dla temperatury 37°C.

Inni autorzy korygują wartości pomiarów uzyskanych w temperaturze 37°C do aktualnej temperatury ciała. Wówczas wyniki badania gazo-metrycznego przeprowadzonego w temperaturze 37°C mogą u pacjenta oziębionego do temperatury 25°C przybierać następujące wartości uważane za prawidłowe:

-    pH 37°C = 7,2 -> pH 25°C = 7,4,

-    paC0₂ 37°C = 75 mmHg —> paC0₂ 25°C = 40 mmHg,

-    pa0₂ 37°C > 140 mmHg pa0₂ 25°C > 25 mmHg.

Dopóki nie może być rozstrzygnięte, który sposób postępowania jest „właściwy”, należy możliwie unikać znacznych wahań wartości gazów krwi i pH. Podawanie podczas krążenia pozaustrojowego substancji o działaniu buforującym zasadniczo nie jest wskazane.

Stopnie hipotermii. Klinicznie można wyróżnić następujące, niejednolicie stosowane stopnie hipotermii:

Stopnie hipotermii i tolerowany czas zatrzymania krążenia:

-    lekka hipotermia: 37-32°C; możliwość zatrzymania krążenia: 4-10 min,

-    umiarkowana hipotermia: 32-28°C; możliwość zatrzymania krążenia: 10-16 min,

-    głęboka hipotermia: 28-18°C; możliwość zatrzymania krążenia: 16-60 min,

-    znaczna hipotermia: 18-4°C; możliwość zatrzymania krążenia: 60-90 min.

Większość operacji z zastosowaniem maszyny płuco-serce przeprowadza się w umiarkowanej hipotermii, która prowadzi do najmniejszej liczby powikłań. Niektóre zabiegi (szczególnie operacje wad wrodzonych) wykonuje się także w głębokiej hipotermii.