larsen1302

1302 III Anestezjologia specjalistyczna

8.4.1    Wybór anestetyku

U większości dzieci znieczulenie przeprowadza się za pomocą mieszaniny podtlenku azotu z tlenem z dodatkiem anestetyków wziewnych, np. se-wofluranu, albo dożylnych analgetyków, np. remi-fentanylu lub fentanylu.

Podtlenek azotu nie powinien być stosowany, jeżeli występuje hipoksyczne obkurczenie naczyń płucnych. Także u ciężko chorych dzieci powinno się rezygnować z podtlenku azotu na korzyść znieczulenia dożylnego, np. z zastosowaniem remifentanylu/propofolu.

Jeśli występuje znacznie nasilona sinica, należy bardzo uważać stosując lotne anestetyki wziew-ne, aby nie.dopuścić do spadku pojemności minutowej serca.

8.4.2    Nadzór podczas znieczulenia

Podczas operacji korekcyjnych wrodzonych wad serca u dzieci niezbędny nadzór jest podobny jak u chorych dorosłych leczonych kardiochirurgicznie (zob. rozdz. 2.4). W tab. 46.7 zestawiono najważniejsze wskazówki dotyczące nadzoru.

Monitor EKG u dzieci służy przede wszystkim do rozpoznania zaburzeń rytmu serca. Po operacjach korekcyjnych wad serca można się spodziewać przede wszystkim zaburzeń przewodnictwa, dlatego często pod koniec zabiegu wszczepia się elektrody służące do stymulacji serca.

Kaniulizacja tętnicy. Założenie cewnika do tętnicy jest konieczne przy wszystkich operacjach z użyciem maszyny płuco-serce. Można wprowadzić przezskórnie cewnik do tętnicy promieniowej lub tętnicy udowej. U małych dzieci poleca się metodę Seldingera. Zasadniczo kaniulizację tętnicy u dzieci wykonuje się po wprowadzeniu do znieczulenia. Technikę zabiegu opisano w rozdz. 20.

Centralny cewnik dożylny. Przy wszystkich zabiegach z zastosowaniem maszyny płuco-serce konieczne jest założenie cewnika do żyły centralnej. Służy on do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żyl-nego i zapewnia możliwość podawania różnych leków. Technika zakładania - zob. rozdz. 26.

Lewy i prawy cewnik przedsionkowy. Cewniki te wprowadza się bezpośrednio do przedsionków krótko przed zakończeniem krążenia pozaustrojo-wego i przez skórę wyprowadza na zewnątrz. Słu-

Tabela 46.7 Metody nadzoru podczas operacji korekty wrodzonych wad serca u dzieci

Przed wprowadzeniem do znieczulenia

-    stetoskop przedsercowy

-    monitor EKG

-    mankiet do mierzenia ciśnienia

-    pulsoksymetr

Po wprowadzeniu do znieczulenia, przed rozpoczęciem operacji

-    stetoskop przełykowy

-    pomiar ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią

-    pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

-    kapnometr

-    pulsoksymetr

-    pomiar temperatury w przełyku i odbycie

-    cewnik w pęcherzu moczowym

-    monitor czynności mózgu

Po korekcji wady, przed zamknięciem klatki piersiowej

-    elektrody do stymulacji serca

-    cewnik w prawym przedsionku

-    cewnik w lewym przedsionku (jeżeli są wskazania)

-    cewnik w tętnicy płucnej (jeżeli są wskazania)

żą one do nadzoru ciśnień w przedsionkach w czasie wyłączania maszyny płuco-serce i w okresie pooperacyjnym. Ciśnienia w przedsionkach odpowiadają względnie dokładnie ciśnieniom końco-worozkurczowym w komorach serca, jeśli nie występują zwężenia zastawek przedsionkowo-ko-morowych. Ciśnienie wypełnienia komór wpływa za pośrednictwem mechanizmu Franka-Starlinga przede wszystkim na pojemność minutową serca.

Interpretacja ciśnień w przedsionkach:

-    jednoczesny spadek obu ciśnień: hipowolemia lub poprawa funkcji komór,

-    stopniowy wzrost obu ciśnień: hiperwolemia albo pogorszenie funkcji komór,

-    nagły wzrost obu ciśnień: zagrażające życiu zaburzenia rytmu lub niedokrwienie mięśnia sercowego,

-    nagły spadek obu ciśnień: zagrażające życiu krwawienie,

-    wzrost ciśnienia w prawym przedsionku z jednoczesnym spadkiem ciśnienia w lewym przedsionku: tamponada serca albo nagły wzrost oporu naczyń płucnych,

-    podwyższenie ciśnienia w prawym przedsionku: zbyt wysokie ciśnienia w drogach oddechowych podczas wentylacji mechanicznej w okresie pooperacyjnym.