larsen1381

51. Ortopedia 1381

SPrzedoperacyjna ocena pacjenta ze skoliozą: - badania czynnościowe płuc,

- gazometria krwi tętniczej,

- zdjęcie RTC klatki piersiowej,

- EKG,

- echokardiografia w przypadku podejrzenia nadciśnienia płucnego i serca płucnego.

Gromadzenie krwi własnej pacjenta. Operacje skrzywień bocznych kręgosłupa przebiegają zazwyczaj ze znaczną utratą krwi, dlatego pacjenci powinni być zachęcani do zabezpieczenia odpowiedniej ilości krwi własnej przed zabiegiem.

EKG. Zmiany w sercu z powodu nadciśnienia płucnego, takie jak poszerzenie prawego przedsionka i przerost prawej komory, są późnymi następstwami przebiegu choroby.

Echokardiografia. Poprzez określenie grubości ścian prawej komory i jej wymiarów można ocenić stopień zaawansowania choroby prawej części serca.

Trudna intubacja. Należy starannie ocenić ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa i anatomię górnych dróg oddechowych, aby jeszcze przed wprowadzeniem do znieczulenia rozpoznać możliwość wystąpienia trudności podczas intubacji i konieczność wykonania intubacji fiberoskopowej.

Premedykacja. Zwykle niezbędna jest silna seda-cja i postępowanie anksjolityczne. W przypadku występowania znacznych zaburzeń oddechowych, środki zastosowane do premedykacji należy podawać w odpowiednio mniejszych dawkach.

6.4 Postępowanie

anestezjologiczne

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z intubacją i zastosowaniem wentylacji kontrolowanej. Intubację wykonuje się rurką zbrojoną, a w przypadku torakotomii można, o ile to konieczne, użyć rurki o podwójnym świetle. Znieczulenie może być przeprowadzone jako znieczulenie złożone lub jako TIVA, np. z remifentanylem i propofolem oraz środkiem zwiotczającym mięśnie szkieletowe o średnim czasie działania. Podtlenek azotu może zwiększyć opór naczyń płucnych i dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z nadciśnieniem płucnym.

Do najważniejszych odrębności operacji należą:

-    następstwa i ryzyko związane z ułożeniem pacjenta podczas operacji,

-    monitorowanie inwazyjne,

-    możliwość znacznej utraty krwi,

-    niebezpieczeństwo zatoru powietrznego,

-    śródoperacyjna ocena czynności rdzenia kręgowego.

6.4.1 Monitorowanie

Poleca się zastosowanie monitorowania inwazyjnego, ze względu na często występujące zaburzenia czynności oddechowej i spodziewaną znaczną utratę krwi. Niezbędne jest założenie odpowiedniej liczby kaniul dożylnych o szerokim świetle w celu szybkiego uzupełniania objętości wewnątrznaczyniowej .

Metody nadzoru podczas operacyjnego leczenia skoliozy:

-    monitorowanie EKG,

-    kaniulacja tętnicy,

-    założenie cewnika do żyły głównej,

-    pulsoksymetria, kapnometria,

-    założenie cewnika do pęcherza,

-    badanie gazometrii krwi tętniczej i równowagi kwasowo-zasadowej, glikemii oraz innych parametrów w zależności od potrzeb,

-    ocena czynności rdzenia kręgowego: śródo-peracyjny test po obudzeniu pacjenta, potencjały wywołane.

6.4.2 Śródoperacyjna utrata krwi

Z dużą utratą krwi i niestabilnością układu krążenia należy się liczyć przede wszystkim podczas de-kortykacji. Środki stosowane w celu zmniejszenia utraty krwi to:

-    sposoby ułożenia z odpowiednim drenażem żyl-nym przestrzeni zewnątrzoponowej,

-    zastosowanie autotransfuzji,

-    okolooperacyjna, normowolemiczna hemodylu-cja,

-    podciśnienie kontrolowane.

W przypadku wystąpienia hipotensji lub objawów hipowolemii o niejasnej przyczynie należy brać pod uwagę uszkodzenie aorty, żyły głównej lub naczyń biodrowych.

Podciśnienie kontrolowane. Poprzez kontrolowane obniżenie średniego ciśnienia tętniczego do ok.