larsen1395

52. Traumatologia 1395

W typie tylnym złamane są żebra obustronnie przykręgosłupowo.

Niestabilna klatka piersiowa jest typowym „uszkodzeniem wywołanym kierownicą” u kierowców niezapiętych w pasy bezpieczeństwa. Trzeba pamiętać, że:

H Zazwyczaj tylko działanie dużej siły wywołuje Sm niestabilność klatki piersiowej. Dlatego zawsze Mil należy sprawdzić, czy nie ma także ciężkich, towarzyszących wewnętrznych i zewnętrznych uszkodzeń klatki piersiowej.

Postępowanie diagnostyczne. Rozpoznanie niestabilnej klatki piersiowej jest najczęściej łatwe. Jeżeli na podstawie zdjęcia RTG rozpoznaje się złamania żeber, stłuczenie płuc, krwiaka jamy opłucnowej i odmę opłucnowa, to rozpoznanie niestabilnej klatki piersiowej ustala się klinicznie.

►    Pacjenta należy całkowicie rozebrać i obserwować ruchy oddechowe. Przy znacznej niestabilności już podczas normalnego oddychania widoczne są paradoksalne ruchy oddechowe. U niektórych pacjentów niestabilność można stwierdzić dopiero podczas głębokiego oddychania.

►    W przednim typie niestabilności występuje zwykle oddech huśtający: przy zapadaniu się klatki piersiowej uwypuklają się powłoki brzuszne i odwrotnie („ kołyszący się statek”).

Najczęstsze objawy przy ciężkiej niestabilności:

-    bóle w klatce piersiowej,

-    sinica,

-    duszność,

-    przyspieszony oddech,

-    przyspieszenie akcji serca.

Najbardziej miarodajną oceną stopnia zaburzeń czynnościowych jest gazometria krwi tętniczej.

Leczenie. Rodzaj leczenia zależy od stopnia niewydolności oddechowej. Metodą z wyboru w sali wstrząsowej jest „stabilizacja wewnętrzna” za pomocą intubacji dotchawiczej i oddechu zastępczego z respiratora. Operacyjne metody leczenia mają obecnie drugorzędne znaczenie.

1.5.3 Ssąca rana klatki piersiowej

W przypadku tym dochodzi do przerwania ciągłości ściany klatki piersiowej w wyniku urazu. Powstaje wówczas ssąca rana z rozległą odmą opłuc-nową.

Obraz kliniczny. Zależnie od wielkości otwartej rany pacjent początkowo nie ma dolegliwości lub natychmiast odczuwa silną duszność. Przebieg kliniczny jest dramatyczny wówczas, gdy otwór w ścianie klatki piersiowej jest większy od średnicy tchawicy. Wówczas wdychane powietrze przepływa głównie przez ranę, a nie przez tchawicę i nie uczestniczy w wymianie gazowej.

Rozpoznanie. Chłeptający szmer powietrza napływającego do jamy opłucnowej i wydostającego się z niej.

Leczenie. Natychmiastowy drenaż klatki piersiowej, następnie operacyjne zamknięcie rany. Nie należy stosować prowizorycznego zamknięcia rany bez drenażu klatki piersiowej (ryzyko odmy prężnej)!

1.5.4 Stłuczenie płuc

Definicja. Jest to zmiażdżenie płuc wskutek silnego urazu. W zależności od ciężkości charakteryzuje się pojedynczymi ogniskami podbiegnięć krwawych lub rozległymi obszarami krwotocznymi, najczęściej w miejscu zadziałania urazu (stłuczenie proste). Bardzo ciężkim urazom towarzyszy dodatkowo obrzęk śródmiąższowy i śródpęcherzy-kowy z drobnymi ogniskami niedodmy oraz zmniejszeniem ilości" surfaktantu.

Patofizjologia. Niewielkie stłuczenie płuc najczęściej nie wpływa istotnie na ich czynność, w postaciach ciężkich natomiast, ze względu na występowanie przedstawionych wyżej zmian morfologicznych, pojawiają się następujące zaburzenia:

-    zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej,

-    zwiększenie czynnościowego przecieku śród-płucnego,

-    hipoksja.

Dotąd nie wyjaśniono, dlaczego w postaciach ciężkich miejscowe uszkodzenie płuc prowadzi do uogólnionej niewydolności oddechowej. Ciężkość urazu płuc przypuszczalnie nie jest jedyną przyczyną obrazu chorobowego, który najczęściej odpowiada ARDS.

Obraz kliniczny i rozpoznanie. Klinicznie można wyróżnić trzy stopnie ciężkości stłuczenia płuc:

Stopień I: bez objawów klinicznych z radiologicznymi cechami stłuczenia lub nieznaczne obja-