larsen1420

1420 III Anestezjologia specjalistyczna

Zarówno w oparzonych, jak i niezmienionych tkankach powstają obrzęki, a w ciągu pierwszego tygodnia od oparzenia dochodzi także do rozwoju hipoproteinemii.

4.2.2 Układ krążenia

Jak już przedstawiono powyżej, ciężkie oparzenie prowadzi do masywnej utraty płynów i rozwoju hi-powolemii. Dlatego też konieczne jest agresywne uzupełnianie płynów, aby zapobiec tzw. wstrząsowi oparzeniowemu.

j W ciągu pierwszych 24 godz. u pacjentów z ciężkim oparzeniem zapotrzebowanie na płyny wynosi 2-4 ml/kg na każdy procent oparzonej powierzchni ciała.

Zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 dni po oparzeniu należy przetaczać duże ilości płynów, aby utrzymać objętość osocza oraz pojemność minutową serca. W pierwszych 24 godz., pomimo wystarczającej podaży płynów, pojemność minutowa serca często jest obniżona, a spowodowane jest to prawdopodobnie krążącymi substancjami o działaniu depresyjnym na mięsień sercowy. Następnie pojemność minutowa ponownie wzrasta i w fazie hi-permetabolizmu pozostaje podwyższona.

4.2.3 Układ oddechowy

Obok opisanych już, wczesnych powikłań płucnych - zatrucia tlenkiem węgla, obrzęku i niedrożności górnych dróg oddechowych, niekardiogen-nego obrzęku płuc - po 2-5 dniach może rozwinąć się zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). ARDS występuje niezależnie od wdychanych substancji toksycznych, prawdopodobnie spowodowany jest uwalnianymi mediatorami.

W dalszym przebiegu, u pacjentów oparzonych powstaje wysoka skłonność do rozwoju zakażeń płuc oraz niedodmy - także niezależnie od tego, czy pacjent uległ urazowi inhalacyjnemu, czy nie. Uważa się, że wysoka skłonność do zakażeń związana jest z osłabieniem czynności układu immunologicznego w przebiegu choroby oparzeniowej.

Także zator tętnicy płucnej należy do typowego ryzyka u osób z ciężkim oparzeniem. Powikłaniu temu sprzyja unieruchomienie i nadkrzepli-wość, objawiające się zwiększeniem liczby płytek krwi i zwiększoną aktywnością czynnika V i VII.

4.3 Odrębności anestezjologiczne w chorobie oparzeniowej

Zabiegi operacyjne należą do częstych metod po- , stępowania w chorobie oparzeniowej; początkowo chirurgiczne opracowanie rany i pokrycie uszkodzeń skórą, następnie zabiegi rekonstrukcyjne [ z utratami krwi, które muszą być w odpowiedni sposób wyrównane.

Pacjent jeszcze niezaintubowany. U chorych bez | urazu inhalacyjnego podczas intubacji dotchawi-czej najczęściej nie występują żadne odrębności, o ile nie ma oparzeń twarzy i gardła. Przy oparzeniach twarzy i gardła istnieją szerokie wskazania do intubacji pacjenta przytomnego z użyciem bronchofiberoskopu; metoda ta jest przypuszczalnie pewniejsza niż indukcja znieczulenia metoda wziewną. Obowiązuje ona także w późniejszych stadiach, kiedy w obrębie twarzy i gardła powstają zwężenia oraz bliznowate zniekształcenia.

Pacjenci z urazem inhalacyjnym, o ile nie zostało to wykonane w sali pomocy doraźnej, powinni zostać możliwie wcześnie zaintubowani. Obrzęki w obszarze górnych dróg oddechowych szybko narastają i mogą prowadzić do uduszenia chorego.

Kaniule dożylne i cewniki do żył centralnych.

W celu uzupełniania płynów konieczna jest wystarczającą ilość pewnie dostępnych kaniul dożylnych. W przypadku istniejącej lub spodziewanej niestabilności układu krążenia należy skaniulizo-wać tętnicę. Podobnie korzystny jest cewnik w żyle centralnej, jednak ze względu na duże ryzyko zakażenia nie powinien być on zakładany przez oparzone tkanki.

Wybór metody znieczulenia. Nie istnieje specyficzny sposób prowadzenia znieczulenia ogólnego u pacjentów oparzonych, dlatego też anestezjolog powinien zastosować najlepiej sobie znaną metodę. Przed wprowadzeniem do znieczulenia powinien on ocenić u pacjenta stan nawodnienia oraz czynność układu krążenia i od tego uzależnić swoje postępowanie.

Środki zwiotczające mięśnie. Jak przedstawiono w rozdz. 7, wstrzyknięcie sukcynylocholiny pacjentom z chorobą oparzeniową może prowadzić do masywnego uwalniania potasu z komórek z następową hiperkaliemią i zatrzymaniem akcji serca. Zatrzymania akcji serca we wszystkich doniesieniach występowały co najmniej 21 dni po oparzę-