metodykaK8

11. Czy uczestniczył Pan w wypadku drogowym? Ile razy, kiedy, jakie były przyczyny i skutki tego zdarzenia? ...............................

12. Czy spowodował Pan wypadek drogowy? Ile razy, kiedy, jakie były przyczyny i skutki tego zdarzenia?....................................

(Po wypełnieniu poufne)

Psychologiczny Wywiad Powypadkowy

Ankieta, do wypełnienia której za chwilę przystąpisz, jest przeznaczona wyłącznie do celów naukowych. Twoje odpowiedzi będą dla nas cennym źródłem informacji o przebiegu wypadku drogowego, jego przyczynach oraz Twojej ocenie zaistniałej sytuacji. Prosimy o bardzo uważne przeczytanie kolejnych pytań, zastanowienie się nad nimi i odpowiedzenie na nie odwołując się przede wszystkim do własnych ocen i doznań. Swoje odpowiedzi będziesz wpisywać słowami w odpowiednim miejscu, podkreślając wybraną odpowiedź łub wstawiając znak „X”._

1. Imię i nazwisko:....................................................................................wiek:

Data urodzenia:.............................................. miejsce urodzenia:.....................

Miejsce zamieszkania: Miejsce pracy:............

Wykształcenie.

13. Czy był Pan kiedykolwiek karany: a) sądownie (kiedy i za co?) . .

b) przez kolegia orzekające (kiedy i za co?)

c) przez policję (w tym mandatami — kiedy i za co?)

2. Data wypadku:.................. Dzień tygodnia...............................Godzina

Dokładne miejsce wypadku:.........................................................................

14, Czy chprował Pan kiedykolwiek na poważniejszą chorobę, leczył się przez dłuższy 3. Okoliczności wypadku: okres czasu, przechodził operację (proszę wymienić co i kiedy?)..........Miejsce wypadku:

15. Czy obecnie choruje Pan na jakąś chorobę?

Czy zażywa Pan leki (jakie?)

Miasto

Mała miejscowość Wieś

Obszar niezabudowany Inne (wpisz).................

Natężenie ruchu w chwili: wypadku

Duże _

Średnie _

Małe

Warunki drogowe:

Trudne

Średnie

Normalne

16. Czy aktualnie ma Pan jakieś kłopoty, przykrości w domu, w pracy, w grupie kolegów? .

OŚWIADCZAM, że czuję się w pełni sprawny, by przystąpić do badań, w ciągu ostatnich dwóch dni nie spożywałem alkoholu w jakiejkolwiek postaci, jestem wypoczęty i zdrowy — ponoszę pełną odpowiedzialność za wyniki badania.

Warunki atmosferyczne:

Słoneczna pogoda

Zachmurzenie

Opady deszczu

Opady śniegu

Mgła

Gołoledź