protokół odbioru instalacji elektrycznej

DB1 Kopia 15

Dziennik budowy Nr    / Tom I 200 r.

pieczątka organu nadzoru architektoniczno-budowlanego

PROTOKÓŁ

odbioru instalacji elektrycznej

dokonanej przez...............

w obecności wykonawcy Przedmiot kontroli Adres

Użytkownik -—,---------

.........wdniu.....................................200 r.

(nazwa firmy, imię i nazwisko przedstawiciela)

ins. nowa (stara) czynna (nieczynna)

Ilość izb

Moc zainstalowanych odbiorników

światło			Siła
Rodzaj	Szt	Moc kW	Mocjedn.	Szt	Razem kW
Punkty świetlne
Gn. wtyk. świetlne
Grzejniki
Razem kW			Razem

Całkowita moc zainstalowana....................kW

Zabezpieczenia

Główne: topikowe/automat.................    Amp.

Licznikowe: topikowe/automat..............................Amp.

Liczniki

Światło.....................V.......................A.................jest/brak

Siła..........._;:-_:--_VTQ-_:____V......................A.................jest/brak

Rodzaj, materiał i przekrój przyłącza................... _:............... w 1, z......................................

Stwierdzone usterki: (wyszczególnićuszkodzone elementy instalacji, uzasadnić):

Wynik kontroli: pozytywny/negatywny/warunkowy z terminem usunięcia usterek do............................................200.....r.

Instalację pozostawiono w stanie: odłączonym/załączonym. Instalacja będzie mogła być przyłączona do sieci po doprowadzeniu jej do należytego stanu, o czym prosimy nas powiadomić, celem przeprowadzeniaponownie kontroli w uzgodnionym z nami terminie.

Plomby założono na ..L,.____________....._____.......................................... nr plombownicy ....................................

(podpis przedstawiciela wykonawcy)

(podpis użytkownika)

(podpis kontrolującego)