Przebieg kliniczny ostrego zwichnięcia stawu skokowego

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

BU On Linę

Przebieg kliniczny ostrego zwichnięcia stawu skokowego

Jaki jest przebieg kliniczny ostrego zwichnięcia stawu skokowego - przegląd systematyczny

opracowanie na podstawie: Wliat is the clinical couise of acute ankle sprains?: a systematic liteiatuie review

R.M. van Rijn, A.G. van Os, R.M.D. Bernsen, P.A. Luijsterburg, B.W. Koes, S.M.A. Bierma-Zeinstra

The American Journal ofMedicine, 2008; 121:324-331

Data utworzenia: 27.10.2003

Ostatnia modyfikacja: 27.10.2003

Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2003/10

kupuję

zawierającą ten artykuł

Wpi owadzenie

Ostre zwichnięcie boczne stawu skokowego jest jednym z najczęstszych urazów układu mięśniowo-szkieletowego, a znajomość przebiegu klinicznego takiego zwichnięcia jest konieczna przy ocenie skuteczności różnych metod postępowania leczniczego.

Pytanie kliniczne

Jaki jest przebieg kliniczny ostrego zwichnięcia stawu skokowego u osób dorosłych leczonych konwencjonalnie?

Metodyka

przegląd systematyczny prospektywnych (27 badań) i retrospektywnych (4) badań klinicznych Dobór badań

Przeszukano bazy danych: Medline, CINAHL, PEDro, EMBASE i Cochrane Controlled Trial Registerza okres od powstania danej bazy do sierpnia 2006 roku. Wykluczono badania opublikowane jedynie w formie abstraktu i badania niepublikowane.

Opis metody

Leczenie konwencjonalne zwichnięcia bocznego stawu skokowego obejmowało różne metody, takie jak: najpierw unieruchomienie i wysokie ułożenie kończyny, okładanie lodem i bandażowanie, a następnie stopniowe uruchamianie, uruchomienie z odciążeniem stawu skokowego, fizykoterapia, ćwiczenia i wczesne obciążanie.

W badaniach z grupą kontrolną u chorych wtych grupach stosowano inne kombinacje ww. metod lub leczenie o innej intensywności niż w grupie eksperymentalnej.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

1) ból, 2) ponowne zwichnięcie, 3) niestabilność stawu w ocenie pacjenta, 4) subiektywna poprawa, 5) czynniki rokownicze dla dolegliwości rezydualnych i ponownych zwichnięć Definicje i metody pomiaru:

-    niestabilność stawu - w ocenie pacjenta poczucie braku stabilności stawu, tendencja do uciekania stopy

-    poprawa subiektywna - przywrócenie stanu sprzed zwichnięcia, bez dolegliwości rezydualnych, wyleczenie

Wyniki

Analizą objęto 31 badań, opublikowanych w latach 1930-2005, w których udział wzięło 4099 chorych. W badaniach, w których podano te dane, średni wiek chorych wynosił od 17 do 34 lat, mężczyźni stanowili 57-100%. Chorych rekrutowano w oddziałach ratunkowych (27 badań), ośrodkach opieki podstawowej (3) i wojskowych ośrodkach leczenia (2). Okres obserwacji wynosił od 1 dnia do 11 lat.

Stwierdzono, że:

-    po >=1 roku obserwacji ból występował nadal u 5-33%, a po 3 latach u 5-25% chorych; w 5 badaniach wysokiej jakości i w 2 badaniach niskiej jakości, w których badano chorych więcej niż raz w okresie obserwacji, odsetek chorych z bólem zmniejszył się szybko w ciągu pierwszych 2 tygodni po urazie, a potem dalej się zmniejszał, ale wolniej

-    w okresie obserwacji od 2 tygodni do 96 miesięcy ponowne zwichnięcie wystąpiło u 3-34% osób, w 2 badaniach o niższej jakości częściej (42% po około 3 miesiącach obserwacji i 54% po około 29 miesiącach obserwacji)

-    w okresie obserwacji do 3 lat niestabilność stawu w ocenie pacjenta w badaniach wysokiej jakości stwierdzano u 0-33% (9 badań), a w badaniach niższej jakości - u 7-53% chorych (5 badań); w 1 badaniu stwierdzono zmniejszenie odsetka chorych z niestabilnością stawu w ich ocenie po 36,2 miesiąca obserwacji w porównaniu z 4,3 miesiąca obserwacji, w innym badaniu odsetek ten się zwiększył po 24 tygodniach w porównaniu z obserwacją po 3 tygodniach

-    w okresie obserwacji od 2 tygodni do 36 miesięcy całkowite ustąpienie dolegliwości zgłosiło w poszczególnych badaniach od 36% do 85% pacjentów

-    dolegliwości rezydualne występowały częściej u osób uprawiających sport >=3 razy w tygodniu, w porównaniu z uprawiającymi sport rzadziej lub wcale sportu nieuprawiającymi, a także u mężczyzn w porównaniu z kobietami (OR: 4,3 [1,4-16,6]), ale ta różnica może wynikać z większego odsetka mężczyzn często i intensywnie uprawiających sport niż kobiet

-    wbrew oczekiwaniom, nie stwierdzono, aby ciężkość urazu miała wpływ na odsetek osób, u których stwierdzano wyleczenie lub ponowne zwichnięcie.

Wnioski

Po roku obserwacji 1/3 chorych po ostrym zwichnięciu bocznym stawu skokowego odczuwa ból, w ciągu 3 lat u 1/3 dochodzi do ponownego zwichnięcia, 1/3 zgłasza niestabilność stawu, a u >=1/3 (aż do 35%) dolegliwości całkowicie ustępują. Ustąpienie objawów lub nawroty nie były jednoznacznie związane z ciężkością urazu.

Podsumowanie badania

W tym przeglądzie systematycznym 31 badań (27 prospektywnych i 4 retrospektywnych) autorzy oceniali przebieg kliniczny ostrego zwichnięcia bocznego stawu skokowego u osób dorosłych leczonych konwencjonalnie. Analizą objęto 4099 chorych, a okres obserwacji wynosił od 1 dnia do 11 lat. Stwierdzono, że po roku obserwacji około 1/3 chorych odczuwa ból, w ciągu 3 lat u 1/3 dochodzi do ponownego zwichnięcia, 1/3 zgłasza niestabilność stawu, a u >=1/3 dolegliwości całkowicie ustępują. Dolegliwości rezydualne występują częściej u osób uprawiających sport >=3 razy w tygodniu, w porównaniu z uprawiającymi sport rzadziej lub wcale sportu nieuprawiających.

Opracowali: dr med. Małgorzato Bała.

lek. Paweł Gruszecki.

prol. Roman Jaesclike. MD MSc

Konsultował prol dr hab. med. Ai tur Dziak, Warszawa

Komentarz

"It is worse to sprain an ankle than to break it" - słowa te wypowiedziane przez Sir Reginalda Watson-Jonesa - klasyka traumatologii narządu ruchu, jeszcze przed ponad 100 laty, dosadnie ilustrują problem i uzewnętrzniają powagę powszechnie lekceważonych "wykręceń kostek". Skręcenia stawu skokowego, czyli uszkodzenia torebkowo-więzadłowe, stanowią najczęstsze uszkodzenie w obrębie kończyn dolnych u osób aktywnych fizycznie i sportowców. Stwierdzono, że aż około 63% osób doznających takiego urazu nie szuka pomocy lekarskiej, lecząc się samodzielnie. Wiadomo też, że aż 92% koszykarzy doznaje skręcenia stawu skokowego co najmniej raz w ciągu swojej kariery i aż 33% doznaje skręceń powtórnych! Dzieje się tak z powodu braku wyleczenia (pełnego!) pierwszego skręcenia, w wyniku czego pozostaje groźna w następstwa zwiększona swoboda ruchowa stawu. Jakkolwiek do większości uszkodzeń torebkowo-więzadłowych dochodzi u aktywnej fizycznie młodzieży, to przyczyną wielu urazów jest po prostu złe obuwie. Przez całe tysiąclecia ludzie chodzili boso, względnie zabezpieczali stopy jedynie podeszwami na rzemykach. To dzięki temu nabywano odpowiedniej siły mięśni kończyn dolnych i wykształcano należną propriocepcję, które zabezpieczały przed skręceniami i zwichnięciami! Duże niebezpieczeństwo - obcasy- pojawiły się późno, bo dopiero w okresie renesansu, i to wśród możnych. Ciekawe, że jeszcze wXVIII wieku nie odróżniano buta lewego od prawego i wszystkie były robione na tym samym kopycie.

Więzadła nie tylko zabezpieczają stawy w sposób mechaniczny, ale dzięki czuciu proprioceptywnemu (głębokiemu) dostarczają do ośrodkowego układu nerwowego informacji o ustawieniu stawu, kierunku ruchu i jego szybkości. To dzięki temu mózg może na czas uruchamiać stabilizatory czynne - mięśnie, przez co możliwe jest dodatkowe zabezpieczenie stawu przed szkodliwymi ruchami i uszkodzeniem (odruch więzadłowo-mięśniowy). Nazbyt często jeszcze terminami "nadwyrężenie", "naciągnięcie" czy "skręcenie", opatruje się większość uszkodzeń więzadłowo-torebkowych, bez względu na to czy w grę wchodzi banalne tylko rozciągnięcie nielicznych włókien więzadła, czyjego poważne uszkodzenie!

Dramat stawu, który doznał urazu, rozpoczyna się z reguły w momencie błędu diagnostycznego (zlekceważenie badania i niewiedza) i zastosowania pseudoleczenia fizykoterapeutycznego pod zawołaniem "O, to tylko skręcenie!". Przyznać trzeba, że banalne skręcenia, szybko ulegające samowyleczeniu, są najczęstsze i powrót do zdrowia jest możliwy szybko, pod warunkiem zapewnienia zranionym tkankom potrzebnego odpoczynku, a nie bezmyślnego likwidowania bólu. To właśnie owo powszechne leczenie przeciwbólowe powoduje szkodliwe mylenie złagodzenia bólu z histologicznym wygojeniem uszkodzonych tkanek i podejmowanie funkcji (zawodowa, sportowa) uniemożliwiających całkowite wygojenie więzadeł i torebki stawowej, a tym samym znacznie zwiększa podatność na ponowne skręcenia, czy też powoduje tylko stałe podrażnienie stawu, jego dyskomfort i stałe zniekształcenie, szczególnie nie do zniesienia przez kobiety.

Uszkodzony układ torebkowo-więzadłowy stawu skokowego trudno poddaje się badaniu ze względu na szybkie narastanie obrzęku oraz żywą bolesność urażonej okolicy. Z tych to względów w każdym przypadku podejrzenia poważniejszego uszkodzenia badanie kliniczne musi być przeprowadzone w znieczuleniu, a u dzieci i u osób wrażliwych - w znieczuleniu ogólnym. Jeśli stopę trzymaną w zgięciu podeszwowym udaje się ustawić w zwiększonym nawróceniu, czy odwróceniu (najczęściej!), to w grę wchodzi poważne uszkodzenie, wymagające rzetelnego leczenia.

Badanie rentgenowskie nie może być statyczne - stopa spoczywa swobodnie na kasecie, leczwtzw. pozycji wymuszonej. Stopień ewentualnego przechylenia kości skokowej w widełkach stawu wskazuje na zakres uszkodzenia i decyduje o wyborze sposobu leczenia - operacyjnego czy zachowawczego (najczęściej). Niewłaściwe lub źle zinterpretowane badanie rentgenowskie jest przyczyną szkód jatrogennych, gdyż "uspokaja" sumienie leczącego, co może spowodować przeoczenie uszkodzenia, które może się stać przyczyną stałej dysfunkcji bólowej, szpetnego zniekształcenia czy umożliwiać nawracające podwichnięcia, a nawet zwichnięcia stawu. Zastosowane leczenie "wykręconego stawu" ma zapewnić szybkie wygojenie uszkodzonych struktur, bez szkodliwego ich wydłużenia, utraty należnej wytrzymałości i przy minimalnych zrostach z otaczającymi tkankami. Jeśli się tego nie uzyska, dochodzi do zwiększonej swobody ruchowej stawu, która w kończynie lokomocyjnej oznacza jego przedwczesne zużycie i niesprawność, a nawet kalectwo. Czasu potrzebnego na wytworzenie nowego kolagenu i zahartowanie blizny łączącej kikuty uszkodzonego więzadła - na co niekiedy potrzeba nawet kilku miesięcy! - w żadnym stopniu nie może zastąpić polipragmazja fizjoterapeutyczna - ultradźwięki, TENS, stymulacje interferencyjne, stymulacje galwaniczne o wysokim i niskim napięciu, stymulacje neuromięśniowe, laser, diatermie, pola magnetyczne itp., gdyż"afthough modalities are ciaimed to decrease inffammation andpromote heaiing there is only fimited evidence asyetto support many ofthese claimś' (Curvin, 1994). Jest rzeczą oczywistą, że niewątpliwy pożytek w przy-wracaniu zdrowia przynosi rzetelna i prowadzona pod nadzorem kinezyterapia, gdyż od wzmacniania mięśni i przywracania utraconej propriocepcji zależy' los i przyszłość uszkodzonego stawu.

prol dr hab. med. Artur Dziak

b. Kierownik Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji U Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:/Miww.mp.pl Copyright % 1396 - 2007 Medycyna Praktyczna