Scan 101124 0010

miejscowość i data

WNIOSEK

O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY

Z 3

73350

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wydział Architektury i Budownictwa

Urzędu Miejskiego Wrocławia

pl. Nowy Targ 1/8    50-141 Wrocław

L    J

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość		Kod pocztowy
Ulica / Plac*		Nr domu	Nr lokalu

B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość	Kod pocztowy
Ulica / Plac*	Nr domu Nr lokalu j

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2003 r., Nr 80, poz. 717 z późniejszymi zmianami)

WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY

]c]| DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI **    ~

Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu

WROCŁAW	Ulica / Plac*				Nr Nr lokalu _
Nr działki	Arkusz mapy	Obręb	Nr działki	Arkusz mapy	Obręb

Z3 Strona 1 z 4