skanuj0007 6

KARDIOLOGIA Vol 15 No 11-12

Zawsze należy ustalić przyczynę częstoskurczów koinoro-wych (zawal serca, niestabilna choroba wieńcowa, zaburzenia elektrolitowe, przyjmowane leki).

Bradyarytmie

Bradyarytmią określa się częstotliwość rytmu serca < 50/min. Może powstać wskutek zwolnienia rytmu zatokowego, bloku zatokowo-przedsionkowego i bloku przedsionkowo-komoro-wego.

Najczęstszymi przyczynami bradyarytmii są:

-    choroba wieńcowa (zawal serca)

-    choroba węzła zatokowego

-    niedoczynność tarczycy

-    mocznica

-    wpływ leków: beta-adrenolityki, digoksyna, werapamil, inne

leki antyarytmiczne

-    dysfunkcja stymulatora

Bradykardia ze współistniejącymi objawami niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, znacznym obniżeniem ciśnienia skurczowego (< 90 mmHg), objawami małego rzutu lub niewydolności serca jest wskazaniem do hospitalizacji i zabezpieczenia pacjenta czasową lub stalą elektrostymulacją serca.

Dysfunkcja węzła zatokowego może przebiegać jako zespół chorego węzła zatokowego lub zespół bradykardia-tachykardia.

Do najczęstszych przyczyn zespołu chorego węzła zatokowego należą: choroba wieńcowa, uszkodzenia pooperacyjne, choroby układowe tkanki łącznej, zaburzenia elektrolitowe.

Głównymi objawami są utraty przytomności-napady MAS (Morgagniego, Adamsa i Stokesa) oraz poronne napady MAS pod postacią mroczków przed oczami, zawrotów głowy, dyskomfortu w klatce piersiowej, zaburzeń koncentracji.

W zespole bradykardia-tachykardia występują epizody bradykardii oraz nadkomorowych tachyarytmii. Bradykardia jest wynikiem dysfunkcji węzła zatokowego. Tachyaarytmia nadkomorowa może przebiegać jako trzepotanie lub migotanie przedsionków, tachykardia przedsionkowa oraz częstoskurcz węzłowy w mechanizmie reentry. Najczęściej ma postać migotania przedsionków.

Należy zwrócić uwagę na przyjmowane przez pacjenta leki. Działanie leków może być przyczyną przejściowej dysfunkcji węzła zatokowego. Automatyzm i przewodzenie w węźle zatokowym hamują beta-blokery, werapamil, glikozydy naparstnicy, amiodaron, związki litu.

Postępowanie w przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu przedstawiono w rozdziale pt. "Zaburzenia rytmu".

Utrata przytomności

Inną sytuacja, z którą często spotyka się lekarz w swojej praktyce jest utrata przytomności. Na wstępie należy ocenić, czy istnieje zagrożenie życia. Przy łóżku chorego należy zebrać wywiad, a następnie ocenić stan ogólny, osłuchać serce i płuca, zbadać brzuch, zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi, zbadać tętno, objawy neurologiczne. W wywiadzie uwzględnić należy dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, duszność, kołatanie serca, bóle brzucha, obecność krwi w stolcu lub smolistego stolca, pozycja w jakiej nastąpiła utrata przytomności, bóle głowy, ilość wypijanych płynów w ciągu doby oraz dokładny wywiad dotyczący przyjmowanych leków (np. zwalniających czynność serca: beta-adrenolityków, antagonistów wapnia, digoksyny. leków antyarytmicz.nych -wydłużających odstęp QT: amiodaronu, sotalolu. chinidyny, a także trójcyklicznych leków antydepresyjnych, insuliny).

Główne przyczyny utrat przytomności:

-    kardiologiczne:

-    komorowe zaburzenia rytmu

-    niewydolność węzła zatokowego

-    całkowity blok przedsionkowo-komorowy

-    zwężenie lewego ujścia tętniczego

-    kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpły

wu

-    zatorowość płucna

-    niekardiologiczne:

-    hipotonia ortostatyczna

-    odruch wazowa<zalnv

W*    •'

-    przemijające niedokrwienie mózgu

-    padaczka

-    udar mózgu

-    krwawienie podpajęczynówkowe

-    zaburzenia gospodarki węglowodanowej: hipoglikemia i

hiperglikemia

Cechami odróżniającymi utratę przytomności pochodzenia kardiologicznego od innych jest: brak drgawek, szybkie odzyskanie świadomości, chory nie oddaje bezwiednie moczu ani stolca.

Bezpośredniego zagrożenia życia nie stanowią następujące przyczyny zasłabnięć:

-    odruch wazowagalny • zasłabnięcie przy oddawaniu moczu,

stolca lub tuż po nim, w wyniku przedłużonego przebywania w pozycji stojącej, może nasilać się w wyniku hipowo-lemii, odwodnienia lub podania nadmiernej ilości leków hipotensyjnych

-    hipotonia ortostatyczna - występuje po szybkiej pionizacji,

zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku

-    przemijające niedokrwienie mózgu- objawem towarzyszącym

mogą być zaburzenia mowy, zawroty głowy, podwójne widzenie

-    napad padaczkowy - utracie przytomności towarzyszy za

zwyczaj nietrzymanie moczu, przygryzienie języka, uraz, drgawki

Utrata przytomności związana z wysiłkiem (w czasie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim) nasuwa podejrzenie kardiomiopatii przerostowej, zwężenia zastawki aortalnej lub zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej.

Należy zwrócić uwagę na wywiad rodzinny dotyczący utrat przytomności, bowiem występowanie częstych omdleń lub nagłych zgonów w rodzinie może nasuwać podejrzenie zespołu długiego QT. zespołu Brugadów lub kardiomiopatii przerostowej.

1183