Zwolnienie lekarskie czarna pieczatka

MlfPUBUttNY rmA*. ftrittfj ZDROWOTNEJ

• 1 Sp. z a:ov'

t*'* 5wteMiiVjo 2

nowy SĄCZ

(pieczątka zakładu) -

, dnia

r.

(miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię.......................................................................................

Data urodzenia ................................Nazwa i nr dowodu tożsamości*

Zamieszkały(a)

Rozpoznanie**

Cel wydania zaświadczenia

-«>i Warta J

t2)

(pieczątka i podpis lekarza)

* Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.

** W zaświadczeniu me należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeśli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

M2/L-1 Druk* Triada tel. [phone].