8

	4* V	co najmniej jeden posiłek z produktów mlecznych (mleko, ser, jogurt)	tak	nie
11	Wybrane wskaźniki spożycia białka	dwa lub więcej posiłków zawierających jajka lub rośliny strączkowe na tydzień	tak	nie
		mięso, ryby lub drób codziennie	tak	nie
		0 - 1 raz tak	□	0 punktów
		2 razy tak	□	0,5 punktu
		3 razy tak	□	1 punkt
12	Spożywa co najmniej dwa razy	nie	□	0 punktów
	dziennie warzywa lub owoce	tak	□	1 punkt
	Ilość płynów (woda, sok, kawa,	poniżej 3 szklanek	□	0 punktów
13	herbata, mleko) spożywanych	od 3 - 5 szklanek	□	0,5 punktu
	dziennie	więcej niż 5 szklanek	□	1 punkt
		nie jest w stanie jeść samodzielnie	□	0 punktów
14	Sposób odżywiania	je samodzielnie z trudnością	□	1 punkt
		je samodzielnie	□	2 punkty
		ocenia się jako osoba niedożywiona	□	0 punktów
15	Samoocena stanu odżywienia	nie potrafi ocenić stanu odżywienia	□	1 punkt
		ocenia się jako osoba niemająca problemów z odżywianiem	□	2 punkty
		gorszy	□	0 punktów
16	W porównaniu z innymi osobami w tym samym wieku, jak pacjent ocenia swój stan zdrowia - jako	nie wie	□	0,5 punktu
		tak samo dobry	□	1 punkt
		lepszy	□	2 punkty
		< 21 cm	□	0 punktów
17	Obwód ramienia	> 21 cm i < 22 cm	□	0,5 punktu
		> 22 cm lub więcej	□	1 punkt
1 fi	Obwód łydki	< 31 cm	□	0 punktów
I O		> 31 cm	□	1 punkt
Wynik końcowy (łączna liczba punktów uzyskanych za odpowiedzi od pytania 1 do 18)				........./30

Interpretacja:

* 24 lub więcej punktów - stan odżywienia dobry " 17-23,5 punktu - ryzyko niedożywienia ■ poniżej 17 punktów - niedożywienie