cho0221 8 F (2)

Załącznik nr 6

WZÓR

Pieczęć jednostki orzeczniczej

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w

Orzeczenie lekarskie nr .........

o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej

Imię i nazwisko

Miejsce zamieszkania

Data urodzenia ...............

Numer ewidencyjny PESEL

iniiiiiHHiMiiiuiiiHiiMNMmiiifKinimHilinHHMOłHiHMnmHnimHimamnnHKNHHninnnimniMiHHiiiiiui

Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy - zakładu procy, adres, numer identyfikacyjny REGON) —.........................................................

Stanowisko i rodzaj pracy

Rodzaj narażenia zawodowego

Okres narażenia zawodowego

Ustalenia kliniczne dotyczące choroby, w stosunku do której prowadzono postępowanie..

) •«•••••• V %    9 •«