1331885736zus zla

Wypełniać tylko pola jasne w wyznaczonych kratkach dużymi drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem

03. Nazwisko ubezpieczonego

04. Ubezpieczony w:

S8

> z

s y

Sb

I II I II i i M I II M i I I M i M 1 II I M i 1

05. Seria i numer paszportu (wpisać serię i numer paszportu tylko, gdy nie nadano PESEL)

m Ili 1 1 i 1 M I M I I I I i IIJ1TTT

06. Data urodzenia ubezpieczonego (DD/MM/RRRR)²)

i III 1 111

□

ii

07. Kod pocztowy

08. Mic-scow©it

i .

09. Ulica

10. Nurów

lokalu

....... ijr_j,,

12. Niezdolność do pracy od (DD.'f/

13

rai. .liii

szpaB«i

j HTa/a/o

15 Wskazania⁶’ lekarskie

do prac£llft<OD/MM/RRRR) 14

11 ^ i n 11 ■ v\ 11

□ i

tatmka skł.

ra

* o 17. Numer S £ statystyczny I    I    I    )

Ś3\ choroby j    ^    ■    I

18. Kod⁷) pokrewieństwa osoby pod opieką ■

19. Data urodzenia osoby pozostającej pod opieką (DDjW.M/RRRR)

lilii

ii

20. N P lub PESEL, lub seria i numer paszportu płatnika składek, jeżeli nie ma obowiązku posługiwać &ę NIP i me nadano PESEL⁸)

uiiimmminii

21. Identyfikator lekarza    22. Data wystawienia dokumentu (DD/MM/RRRR)

i ii iii 1111111 mi 111

23. Pocpis i pieczęć lekarza, lekarza dentysty, starszego felczera.	24. Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą
felczera

krus-:

innym w Polsce - 3 innym państwie - 4

2)    Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano PESEL

3)    Adres pobytu w okresie trwania niezdolność do pracy

4)    Liczba dni pobytu w szpitalu

5)    Chory powinien leżeć - wps3Ć 1 chory może chodzić - 2

6)    Wpisać odpowiedni kod: A. B. C. D. E

7)    Jeśli dziecko - wpisać 1 małżonek, rodzice, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństwo - 2 inne osoby - 3

8)    Wpisywać bez kresek