IMG€16 (2)

POKWITOWANIE ODBIORU

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr...................................... doręczono:*

Ä…) adresatowi,    w

O) adresatowi, który mc mógÅ‚ lub me chciaÅ‚ pokwitować odbioru przesyÅ‚ki,    J ótmunmrwi

C osobie uprawniono! do odbioru przesyÅ‚ki,    ugjiariski

d) dorosÅ‚emu domownikowi⁰ - administracji domu* - dozorcy domu* lub    ^Adwokacka

soÅ‚tysowi', którzy podejmÄ… siÄ™ oddać przesyÅ‚kÄ™ adresatowi.    _{rJ[ V}», 3 _nl 30

&) przełożonemu żołnierza *. funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego*

I Agencji Wywiadu'. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*.

|9 osobie kterujaqej zakfadem. *tktyym przepyy/a adresat pozbawiony wolności

.......................................... ^WARSZAWA

PrzesyÅ‚ki nie dorÄ™czono w sposOO okreÅ›lony w pkt 1. przesyÅ‚kÄ™ pozostawiono w:'    F 02.07.2014

ij placówce pocztowej.............—..—-------------—-------------------------

Prokuratura OkrÄ™gowa Warszawa-Praga 1 w Warszawie ul. Bródnowska 13/15

) jednostce Policji**.....................—.......................................

urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

ZZZZZZ^{! V 08/74/14}

................._. Ksyłki: odpis decyzji - post.

> czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do dorÄ™czania korespondencji • na drzwia£3a dresata* - lub innym widocznym miejscu* tsytć nie dorÄ™czono, gdyż:

Iresat odmówi! przyjęcia* mych przyczyn*.......~...............................

I

ir

03-439

WARSZAWA

snorÄ™cznym podpisom, ze w dniu ZżymaÅ‚em przesyÅ‚kÄ™ 5' ">zej wymienionym.

ywwiu kornym

- PormMoimnia odMontw    kamym