skanuj0021

62 PEDIATRIA

Bad; nie przedmiotowe (fizykalne)

dziecka

Celem badania przedmiotowego (fizykalnego) dziecka jest wykrycie pewnych nieprawidłowości narządowych lub układowych towarzyszących chorobie. U dziecka zdrowego badanie to służy potwierdzeniu prawidłowej czynności badanych narządów. Narzędzia pomocnicze (instrumentarium diagnostyczne), którymi się w tym badaniu posługujemy (stetoskop, aparat do mierzenia ciśnienia, otoskop, oftalmo-skop i inne), mają być pomocne w potencjalnym poszukiwaniu i potwierdzeniu stwierdzanych nieprawidłowości.

Badanie przedmiotowe wykonujemy w określonym porządku za pomocą następujących metod badawczych: pomiarów ^:— mensurcitio; oglądania

—    inspectio\ opukiwania —percussio; osłuchiwania

—    auscultatio.

Zasady przeprowadzania badania fizykalnego dziecka

©Na podstawie pierwszego kontaktu z dzieckiem, oceny jego wyglądu, postawy, zachowania się (ocena stanu ogólnego) należy dokonać wyboru sposobu badania dziecka.

•    Stwierdzając stan ciężki lub objawy zagrażające życiu (stan naglący) trzeba ograniczyć wstępne badanie przedmiotowe oraz podmiotowe do niezbędnego minimum i skoncentrować się na udzieleniu właściwej, fachowej pomocy dziecku.

© W każdej innej sytuacji, niż podane powyżej, trzeba starać się nawiązać należyty kontakt z dzieckiem i jego opiekunami, okazać dziecku i jego rodzicom przyjazne nastawienie i właściwe zrozumienie problemów, z którymi się zgłaszają (pozyskanie zaufania dziecka i opiekunów). Główne zalety pediatry to cierpliwość, opanowanie, wyrozumiałość i życzliwość.

•    Przez poprawny kontakt z rodzicami badający może się „zbliżyć do dziecka” lub wykonać przyjazny gest, np. dziecku starszemu podać rękę, pogłaskać po głowie, dziecko małe zainteresować zabawką itp.

•    Trzeba badać w wygodnym i dobrze oświetlonym pomieszczeniu oraz w stosownej temperaturze, wykorzystując — w zależności od wieku i stanu ogólnego pacjenta — stół do badania niemowląt lub kozetkę.

•    Przed planowanym badaniem dotykiem (pal-pacja, osłuchiwanie) — umyć i ogrzać ręce, a także ogrzać słuchawkę stetoskopu.

•    Dzieciom przestraszonym, broniącym się przed badaniem trzeba okazać cierpliwość, nie podnosić głosu w czasie badania.

© Przed przystąpieniem do szczegółowego badania należy obejrzeć dziecko całkowicie rozebrane,

aby uzupełnić swe dotychczasowe spostrzeżenia poczynione przy zbieraniu wywiadu.

® Dziecko małe powinno być pode,-.:    badania

całkowicie rozebrane (wykorzystać obecność matki); dziecko starsze należy całkowicie rozebrać 'ub rozbierać etapowo do oceny: stanu odżywienia, postawy, proporcji ciała, wyglądu skóry (wysypki), ewentualnie weryfikacji innych zmian patologicznych.

@ Dalsze badanie dziecka należy prowadzić systematycznie według ustalonej kolejności; ta systematyczność jest niezbędna do opanowania sztuki poprawnego badania (studenci, lekarze początkujący), aby nie przeoczyć ważnych nieprawidłowości stwierdzanych badaniem fizykalnym (następstwa kliniczne — diagnoza, leczenie), prawne (roszczenia rodziców).

© Płaczące niemowlę trzeba badać etapowo w pozycji i miejscu, na jakie pozwalają aktualne okoliczności (na kolanach, na rękach, w objęciach matki itp.).

© U dziecka broniącego się przed rozebraniem (starszego) badajmy te narządy, które są dostępne, nie rezygnując z kompletnego badania.

© Najtrudniejsze elementy badania fizykalnego (gardło, badanie antropometryczne, pomiar ciśnienia, badania wziernikowe, per rectum) wykonuje się w końcowym etapie.

© W przypadku doświadczonego lekarza oraz określonych sytuacji klinicznych (dziecko nieprzytomne, nadpobudliwe, z uszkodzeniem o.u.n.), utrudniających kolejność badania, należy od niego odstąpić i badać narządy i układy dostępne do badania w danym momencie.

© Podczas badania narządów moczowo-płciowych lub podczas oceny pokwitania (u starszych dzieci) trzeba uszanować zawsze wstyd lub zakłopotanie dziecka.

• Nie należy wypowiadać głośno przy dziecku uwag wynikających z przeprowadzonego badania, a także propozycji odnośnie do miejsca leczenia i potrzeby wykonywania badań pomocniczych (np. pobierania krwi).

© Powinno się omówić z rodzicami wyniki badania przedmiotowego, zapoznać się z dostarczoną przez nich dokumentacją (wyniki badań dodatkowych) i przedstawić wstępną opinię o stanie zdrowia badanego dziecka (wstępne rozpoznanie).

Badanie przedmiotowe — techniki badania

Oglądanie (obserwacja dziecka)

Ocena wzrokowa pacjenta przez badającego dostarcza wielu cennych informacji, zarówno z jego sfery fizycznej, jak i psychoemocjonalnej. Szczególnie w pediatrii, gdzie pozyskiwanie informacji o pacjencie odbywa się w części pośrednio (od rodziców), a nie bezpośrednio od badanego, lekarz powinien być bardzo spostrzegawczym, dobrym obserwatorem. Zebrane szczegóły mogą bowiem mieć istotne znaczenie rozpoznawcze.

Obserwowanie dziecka w czasie zbierania wy - i • du, ocena jego zachowania w stosunku do matki i innych osób z otoczenia wiele wnosi do charakterystyki małego pacjenta, szczególnie do oceny jego stanu somatycznego (fizycznego), określanego stanem ogólnym (patrz niżej). Ocenę wyglądu dziecka, jego stanu odżywienia, zachowania, reakcji na bodźce z otoczenia — weryfikujemy podczas badania szczegółowego.

Badanie pałpacyjne

Istota badania palpacyjnego (badania dotykiem) polega nie tylko na wykryciu przypuszczalnego ogniska chorobowego, ale także i tych zmian chorobowych w narządach, które nie są dostępne dla naszego oka (oglądanie), np. stwierdzanie szmeru nad sercem. Badanie pałpacyjne, wykonywane jedną lub obydwiema rękami, pozwala określić:

© Strukturę wewnętrzną i konsystencję danego narządu (np. wątroby, śledziony).

® Wymiar narządu (powiększony, prawidłowy).

® Stan narządu — co się aktualnie z nim dzieje (bolesność uciskowa, ucieplenie powłok badanej okolicy, występowanie szmerów patologicznych itp.).

Przed przystąpieniem do badania palpacyjnego należy umyć i ogrzać ręce. Ważna jest „siła nacisku”, z jaką wykonuje się badanie (ruchy delikatne), aby nie wywołać niepotrzebnej reakcji obronnej pacjenta. Używać określonej techniki badania narządowego (patrz niżej) — jednej ręki, obu rąk, określonych palców do określonego narządu lub powierzchni.

Efektywność badania podnosi współpraca z pacjentem (jeżeli jest to możliwe), która zapewnia i zwiększa komfort badania (np. badanie tarczycy, węzłów chłonnych, badanie brzucha), oraz pozwala na przyjęcie przez pacjenta pozycji, która ułatwia szczegółowe badanie danego narządu (układu).

Do tego typu badań są wykorzystywane różne części ręki. Do określenia konsystencji i wielkości narządu służą opuszki palców, gdyż w zakończeniach czuciowych skóry mieści się maksymalnie wyrażona zdolność rozdzielcza badanej cechy (np. różnicowanie: plamka czy grudka na skórze). W pierwszej kolejności palpację wykorzystuje się do badania przedmiotowego skóry i tkanki podskórnej, uzupełniając w ten sposób wcześniejsze informacje wynikające z oglądania pacjenta. Dotykiem rozróżniamy także, czy skóra jest naturalnej grubości, ścieńczała, pogrubiała, czy są obrzęki i jaki jest ich rodzaj (np. obrzęk śluzakowaty).

Palpacja służy również do wstępnej oceny uciep-lenia powłok w obszarze badanym, w porównaniu do obszaru nie zmienionego chorobowo. W tym celu wykorzystujemy grzbietową część ręki, przesuwając ją po powłokach ciała (nadmierne ucieplenie = miejsce zmienione zapalnie; oziębienie — miejsce niedokrwione). Palpację stosuje się do badania węzłów chłonnych oraz wybranych narządów wewnętrznych (w dalszej kolejności). Konsystencja narządu zależy nie tylko od jego struktury anatomicznej, ale także od położenia anatomicznego, obecności torebki itp.; w badaniu palpacyj-nym inaczej więc wygląda konsystencja węzła chłonnego, a inaczej litego guza okolicy nerki.

Wymiary narządu lub jego domniemane zarysy określić można przy użyciu palców jednej ręki (np. badanie brzegu wątroby); sytuacje szczególne (wu-dobrzusze, wzdęty brzuch) wymagają użycia obu rąk do tego samego badania. Należy rejestrować inne zjawiska, towarzyszące palpacji, wyczuwalne podczas badania (np. uderzenie koniuszkowe, drżenie głoskowe itp).

Badanie pałpacyjne powinno być prowadzone systematycznie i ze szczególną starannością. Osoby początkujące (studenci, lekarze) powinny opanować tę technikę badania bezbłędnie. Systematyczność tego badania służy zdobywaniu właściwych umiejętności i zapobiega uniknięciu rażących przeoczeń diagnostycznych.

Badania niesystematyczne, tzw. wyrywkowe, wykonywane w kolejności jaką nasuwa aktualna możliwość, należy zarezerwować tylko dla dzieci nieufnych, broniących się przed badaniem, z dużym poczuciem łęku lub dla tych pacjentów, z którymi badającemu nie udało się nawiązać właściwego kontaktu.

Opukiwanie

Opukiwanie opiera się na zasadzie uderzania palcem, ręką lub specyficznym narzędziem w określoną część ciała chorego (pacjenta) w celu wywołania wibracji i odwrotnego odbioru rozchodzących się dźwięków docierających do ucha badającego. Rozchodzenie się fal głosowych zależne jest od gęstości ośrodka, przez który fala przechodzi. W ludzkim ciele istnieje wiele zróżnicowanych przestrzeni anatomicznych o różnej grubości, które wywoływana fala (dźwięk) musi pokonać (skóra, mięśnie, tkanka tłuszczowa, płyn, powietrze).

Stopień głośności, z jakim fala rozchodzi się w danym środowisku, wywołuje zjawisko rezonansu (dźwięczności). Powietrze jest bardzo dźwięczne jako ośrodek rozchodzenia się fal, podczas gdy tkanka lita jest bezdźwięczna. Z tego też powodu w badaniu opukiwaniem rozróżnia się odgłosy: dźwięczny (np. znad płuc), bębenkowy (tympanicz-ny) znad żołądka i jelit (dwie fazy — gazowa i płynna), tępy — nad wątrobą i stłumiony — nad kością.