IMGx52

AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO 00-9*3 WARSZAWA UL RAKOWIECKA 2A (picc/ęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej)

WARSZAWA, dnia

( miejscowość)

AQ..-.Q£-201⁴«

WYKAZ Nr....(ł&l/.l/ft PRZESYŁEK NADANYCH

Przekazanych przez

DEPARTAMENT POSTĘPOWAŃ KARNYCH ABW

(nazwa i adres jednostek organizacyjnych wysyłającego)

Do wysłania

(nazwa przewoźnika lub nazwisko doręczającego)

Lp	Numer przesyłki	Rodzaj przesyłki (list lub paczki itd.)	Do kogo adresowany
1	2	3
I	1- Uk	|	KKL ’

Ogółem przesyłek:...........-

(liczbowo)

(podpis doręczającego)

(podpis przyjmującego)

(data i godzina przyjęcia)

(pieczęć przewoźnika)