134 135

W linii łopatkowej rzut dolnego brzegu prawegopłuca(ry_c. 76) znajduje się na cztery palce poniżej dolnego kąta łopatki (na poziomic X żebra), a przy kręgosłupie na poziomie wyrostka ościstego XI kręgu grzbietowego.

Rzut przedniego przyśrodkowego brzegu lewego płuca (ryc, 76) rozpoczyna się od mostkowego końca lewego obojczyka, biegnie ku dołowi i nieco w prawo aż do poziomu górnego brzegu IV lewego żebra, gdy badany stoi lub siedzi, i do dolnego brzegu tego żebra w położeniu leżącym na wznak. Nie dochodząc do linii pośrodkowej rzut zagina się w lewo, biegnie wzdłuż IV lewego żebra do linii przymostkowej i tutaj ponownie zagina się łukowato, lecz ku dołowi, zbliża się w V międzyżebrzu nieco do mostka i mniej więcej w połowie długości VI chrząstki żebrowej przechodzi w dolny brzeg. Dalej rzut kieruje się w lewo i ku tyłowi, przecina środkową linię pachową na poziomie VIII żebra i linię łopatkową na poziomie 4 palców poniżej dolnego kąta łopatki i kończy się przy kręgosłupie na poziomie XI żebra (ryc. 76). W ten sposób w lewej połowie klatki piersiowej w łukowatym wcięciu przedniego brzegu lewego płuca wy-twarza się przestrzeń, w której serce przylega bezpośrednio do przedniej jej ściany, będąc oddzielone od niej podwójną blaszką opłucnej i osierdziem.

Rzuty przedniego przyśrodkowego brzegu obu płuc nie dają się za żyda określić żadną z metod badania. Dolną granicę płuc oznacza się najczęściej od przodu, gdy chory leży, a od tyłu, gdy siedzi lub stoi.

Gdy badany położy się na lewy bok, dolna granica prawego płuca obniża się o 3—4 cm w porównaniu z granicą w położeniu leżącym na wznak, natomiast zmiana położenia ciała na prawoboczne nie wywiera wyraźnego wpływu na dolną granicę lewego płuca.

Zatoki opłucne (sinus pleurales, ryc. 77). Objętość płuca jest mniejsza niż pojemność jamy opłucnej. Wskutek tego powstają w niektórych miejscach opłucnej przestrzenie dodatkowe, zwane przestrzeniami dopełniającymi lub zatokami opłucnymi. W przestrzeniach tych nie ma płuc, natomiast opłucna ścienna, wskutek zawinięcia, przylega sama do siebie. Po każdej stronie znajduje się zatoka żebrowo-przeponowa (sinuscos-tophrenicus) — większa po lewej stronie. W miejscu stykania się opłucnej żebrowej i śród piersiowej znajduje się zatoka żebrowo-śródpier-siowa (sinus costomediastinalis). Rozszerzając się podczas wdechu płuca wsuwają się do zatok, przy czym lewe zatoki, zwłaszcza żebrowo-śródpiersiowa, nie wypełniają się całkowicie przez płuca nawet w okresie najgłębszego wdechu. W wysiękowym zapaleniu opłucnej i w puchlinie opłucnej płyn zbiera się najpierw w zatoce żebrowo-przeponowej.

BADANIE NARZĄDU ODDYCHANIA

Narząd oddychania bada się oglądaniem, obmacywaniem, opukiwaniem i osłuchiwaniem.

Podczas badania chory siedzi lub stoi spokojnie z rękoma opuszczonymi wzdłuż tułowia, gdy się go bada od przodu — z rękami zaś skrzyżowanymi łagodnie na piersiach przy badaniu od tyłu. Okolicę pachową bada się po położeniu przez chorego ręki na karku.

Jeżeli stan chorego zmusza do przebywania w łóżku, to bada się od przodu w położeniu na wznak przy górnych kończynach wyciągniętych wzdłuż tułowia, w okolicy pachowej w położeniu na bok z ręką zarzuconą na kark lub podtrzymywaną przez osobę trzecią, od tyłu zaś — po posadzeniu chorego. Bardzo ciężko chorych bada się od tyłu po położeniu chorego na boku.

OGLĄDANIE NARZĄDU ODDECHOWEGO

Przy badaniu oglądaniem zwraca się uwagę na tor oddychania, objaw przeponowy, ruchy dziwaczne przepony, oddech Cheyne’a-Stokesa oraz oddech Kussmaula. Bada się prócz tego częstość oddechów na minutę.

Tor oddychania. Odróżnia się tor oddechowy piersiowy (typus costalis) i brzuszny (typus abdominalis). W torze piersiowym główny udział w oddychaniu bierze klatka piersiowa, w torze brzusznym — przepona. Tor piersiowy jest charakterystyczny dla kobiet, natomiast brzuszny przeważa u mężczyzn. W stanach chorobowych, przebiegających ze znaczną dusznością, w oddychaniu biorą udział także mięśnie szyi, a nawet skrzydła nosa, a w akcie wydechowym mięśnie brzuszne.

Zapadanie się nadbrzusza w okresie wdechu, a uwypuklanie w fazie wydechu nazywa się dziwacznymi ruchami przepony (respiratio diaphragmatica paradoxa). Objaw ten spostrzega się najczęściej w przypadku porażenia nerwu przeponowego lub zmęczenia przepony jako mięśnia oddechowego. Zmęczenie to, wyrazem czego jest omawiany objaw (anglosaskie: abdominal paradox) jest dowodem na wyczerpanie się rezerw wentylacyjnych w wyniku nadmiernej i długotrwałej pracy oddechowej i wskazuje na konieczność rozpoczęcia oddychania wspomaganego. Czasami „abdominal paradox” przeplata się z prawidłowymi ruchami oddechowymi brzucha. Szkoła P. Maclema z Montrealu zjawisko to określa jako oddychanie naprzemienne (respiratory altemans).

Oddech Cheyne’a-Stokesa (ryc. 83) objawia się coraz płytszymi i rzadszymi oddechami, ustępującymi miejsca bezdechowi (apnoea s. apnoe), który może trwać aż do 1^l/₂ minuty. Po bezdechu pojawiają się oddechy początkowo płytkie i rzadsze, a następnie coraz głębsze. Gdy głębokość i częstość oddechów osiągnie najwyższy stopień, oddech staje się znowu coraz płytszy i rzadszy, aż wreszcie nastąpi ponownie bezdech itd. Oddech Cheyne’a-Stokesa świadczy o znacznym obniżeniu pobudliwości ośrodka oddechowego. Wskutek tego zwykła ilość dwutlenku węgla we krwi nie wystarcza do jego pobudzenia i następuje bezdech. W miarę gromadzenia się we krwi w okresie bezdechu dwutlenku węgla pojawiają się początkowo płytkie i rzadkie, potem coraz głębsze oddechy usuwające z krwi nadmiar dwutlenku węgla. Pociąga to za sobą coraz płytsze oddechy i wreszcie bezdech. Częściej niż typowa postać zdarza się postać poronna oddechu Cheyne’a-Stokesa. Polega ona na występowaniu rzadkich, płytkich oddechów, od czasu do czasu ustępujących miejsca oddechom głębokim.

Biot opisał inną odmianę oddechu Cheyne’a-Stokesa, cechującą się tym, że po każdych kilku głębokich oddechach następuje bezdech trwający od kilku sekund nawet do ^l/₂ minuty.

135