Diagnoza Logopedyczna Diagnoza niepłynnosci mówienia djvu
8
Diagnoza niepłynności mówienia
Krzysztof Szamburski
Streszczenie
Niniejszy rozdział poświęcony jest niepłynności mówienia. Najpierw przedstawiono różne rodzaje niepłynności. Scharaktery zow ana została tak zwana normalna niepłynność mówienia. Następnie omówiono nie-plyimość patologiczną. Opis koncentruje się na różnych rodzajach jąkania, ale przede wszystkim na jąkaniu rozwojowymi. Wyjaśniono powiązania między objaw ami jąkania a charakterem dźwięków7 mowy7 oraz opisano predyspozycje do jąkania. Przedstaw iono autorską koncepcję objaśniającą patomechanizm powstawania jąkania rozwojowego. Dalej scharakteryzowano gielkot jako drugi typ niepły nności patologicznej. Kolejne refleksje koncentrują się na odróżnianiu niepły nności normalnej i jąkania rozwojow ego. Ostatnie uw agi odnoszą się do rozróżnienia jąkania rozwojowego i gielkotu.
Sum mary
The thesis of the chapter looks at the problem of speech disfluency7. Fir-stly7 different ty pes of disfluency7 are described and the features of nor-mal disfluency7 are examined. Further on the text deals with pathologi-cal disfluency7. It focuses on various ty7pes of stuttering w ith special emphasis on developmental stuttering. The work explains connections between symiptoms of stuttering and characteristics of speech sounds, it also describes factors predisposing to stuttering. The author's original
thcoiy explaining the pathomechanism of the beginning of developmental stutteA is presented. Then cluttering as another typc of pathological speech disfluency is scribed. Further discussion focuses on differentiation between nonnal disflue and developmental stuttering. The finał part of the work deals with differentia'1 between developmental stuttering and cluttering.
Pojęcie niepłynności mówienia
Niezachowywanie płynności mówienia przydarza się niejednokrotnie wielu Częściej mówimy nicplynnic. gdy jesteśmy zestresowani, zagniewani, rozko1 czy zmęczeni. Ludzie się różnią. Jedni są bardziej elokwentni, inni mniej. D nicplynnc mówienie nie jest w większości przypadków stanem patologiczny świadcz}7 o chorobie ani nie jest jej objawem. Zdarza się jednak, że nagroma różnych objawów jest tak duże, iż się wahamy, a często nie mamy wątpliw zaburzenia mają charakter patologiczny.
Terminami pokrewnymi ph nności mówienia są na przykład: swada, elo1 cja czy potoczystość. Mówi się także o sprawności i biegłości mówienia. Je ją antonimy, inne nie. W tabeli 8.1 przedstawiono różne terminy związane z nością i nieplynnością mówienia.
Tabela 8.1. Synonimy i antonimy terminu „płynność mówienia" i określeń pokre
Antonim
Pojęcie
Płynność mówienia
Niepłynność mówienia
Swada
Wymowność
Niewymowność
Elokwencja
Potoczystość
Sprawność mówienia
Niesprawność mówienia
Oratorstwo
Sztuka wymowy czy mówienia
Retoryka
Źródło: opracowanie własne.
Jak widać, zakresy pojęciowe poszczególnych terminów są trochę inne. Opisane zdolności czy umiejętności wysławiania się często świadczą o stopniu opanowania języka ojczystego lub obcego, charakteryzują tak zwaną inteligencję werbalną. W logopedii i naukach jej pokrewnych używa się jednak terminu płynność mówienia — a właściwie ważniejszy jest jego antonim, czyli niepłynność mówienia (ang. disfluencyjluency disorder).
Rodzaje niepłynności mówienia
Istnieje szereg podziałów niepłynności mówienia. Jedne wychodzą od przyczyn tego zjawiska, inne — od przejawów. Wedhig Leona Kaczmarka (1988) mówienie polega na budowaniu tekstu w umyśle nadawcy oraz na tego tekstu substancjaliza-cji, czyli na dodaniu odpowiedniej substancji do myśli. Wytworem jest tekst słowny. Składa się on z:
1) treści,
2) formy j ęzykowej,
3) substancji fonicznej (dźwiękowej) w płaszczyznach:
• suprasegmentalnej,
• segmentalnej.
Na każdym z wymienionych poziomów organizacji wypowiedzi może wystąpić niepłynność. W ramach treści można mówić o płynności oraz niepłynności semantycznej i leksykalnej. W ramach formy językowej wyróżnić należy płynność oraz niepłynność gramatyczną. Płaszczyzna suprasegmentalna obejmuje iloczas (rytm mowy), akcent wyrazowy i logiczny, a także intonację. Mowę płynną cechuje zgodność z wymogami prozodycznymi danego języka, a niepłynność — brak tej zgodności. Na poziomie płaszczyzny segmentalnej, to znaczy dźwiękowej, można mówić o płynności lub niepłynności sylabowej bądź głoskowej. W tabeli 8.2 pokazano rodzaje niepłynności na różnych płaszczyznach.
Zaburzenia płynności mówienia współwystępują z różnymi zaburzeniami mowy. W tabeli 8.3 powiązano zaburzenia płynności mowy na różnych płaszczyznach z konkretnymi zaburzeniami mowy. Związki te zostaną szczegółowo opisane w dalszej części rozdziahi.
\4
AA7>
JM . "Wm
Tabela 8.2. Poziomy organizacji wypowiedzi
Poziom organizacji wypowiedzi
Treść
Forma językowa Płaszczyzna suprasegmentalna
Płaszczyzna segmentalna Źródło: opracowanie własne.
a rodzaj niepłynności mówienia
Rodzaj niepłynności
Semantyczna i leksykalna Gramatyczna (fleksyjna i syntaktyczna)
Brak zgodności z wymogami prozodycznymi danego język:
Sylabowa i głoskowa
Tabela 8.3. Rodzaje niepłynności występujące w różnych chorobach i zab-~e rozwojowych
Rodzaj niepłynności Zaburzenie rozwojowe (jednostka chorobowa)
Semantyczna Schizofrenia i inne choroby psychiczne z zaburzeniami myślenia, upośledzenie umysfo-r pdM
Leksykalna
Gramatyczna
Sylabowa
Dźwiękowa (głoskowa)
Afazja, schizofrenia i inne choroby psychiczne z zaburzeniami myślenia, upośledzenia —m opóźniony rozwój mowy, giełkot, fizjologiczna niepłynność mówienia
Afazja, schizofrenia i inne choroby psychiczne z zaburzeniami myślenia, upośledzeni: -”fflfl opóźniony rozwój mowy, giełkot oraz fizjologiczna niepłynność mówienia
Afazja, schizofrenia i inne choroby psychiczne z zaburzeniami myślenia, upośledzeń e . -im opóźniony rozwój mowy, giełkot, fizjologiczna niepłynność mówienia, jąkanie
Jąkanie
Źródło: opracowanie własne.
Niepłynność semantyczna
Niepłynność semantyczna świadczy o jakości procesów myślowych i parnie a obejmuje pierwszy etap formowania wypowiedzi, to znaczy etap ideacji puje wtedy uświadomienie treści komunikatu, który ma zostać przekaz dług Aleksandra Romanowicza Łurii (1959) jest to odczucie przez po dr trzeby przekazania własnych myśli i idei otoczeniu. Z kolei zdaniem Fredericka Skinnera (1957) jest to potrzeba nawiązania kontaktu ze sp środowiskiem w celu osiągnięcia jakiejś wartości. Antonio Damasio (20CK i że nasz mózg tworzy mapy neuronalne, a te z kolei są odbierane przez umvs i przetwarzane na obrazy umysłowe. Obrazy te obejmują całoksztah życia ]
nego człowieka. Dotyczą świata zarówno zewnętrznego, jak i wewnętrznego, faktów i uczuć. Myślimy obrazami, muszą więc one zostać zamienione na słowa, frazy i dłuższe wypowiedzi, abyśmy mogli o naszych stanach poinformować innych ludzi.
Zaburzenia treści myślenia mają swoje odzwierciedlenie w zaburzeniach mowy. W tabeli 8.3 wymieniono rodzaje nieplynności mówienia towarzyszące różnym zaburzeniom rozwojowym bądź jednostkom chorobowym.
Chorobą psychiczną, w której dominują zaburzenia myślenia, jest schizofrenia — polegająca często na całkowitym zatraceniu kontaktu psychicznego z otoczeniem, na pogrążaniu się we własnym urojonym świecie, na rozpadzie myślenia. Mowę osób chorych na schizofrenię nazywa się schizofazją. Charakteryzuje się ona niezwykłymi zestawieniami wyrazów, zwolnionym lub przyspieszonym tempem myślenia, mową pozornie logiczną, łączeniem słów podobnych brzmieniowo, neologizmami, pełnym rozkojarzeniem oraz mutyzmem psychotycznym (brak potrzeby kontaktowania się z otoczeniem; Styczek, 1979). W schizofazji występują także perseweracje, echola-lia, blokowanie, natłok mowy i mowa roztargniona. Perseweracja (lac. perseveratio — obstawanie przy czymś) jest to zaburzenie psychiczne polegające na uporczywym powtarzaniu tej samej czynności (np. -wypowiadanie tego samego słowa, zdania, skojarzenia, ale również powtarzanie omyłek oraz fragmentów melodii) mimo zaniku wywołującej ją przyczyny. Echolalia przejawia się powtarzaniem usłyszanych słów i zdań. Występuje nie tylko w schizofrenii, ale także w zaburzeniach psychicznych wywołanych uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego1. Natłok mowy charakteryzują nazbyt dhigie wypowiedzi, głośne i emfatyczne, liczące ponad 150 słów na minutę. Mowa roztargniona jest to nagle przerywanie tekstu lub zdania przez nadawcę i skupianie uwagi na aktualnym bodźcu zewnętrznym. Zaburzenia płynności semantycznej w schizofrenii mają więc, co należy podkreślić, charakter wtórny wobec zaburzeń myślenia (Czemikiewicz, 1998).
W pewnym sensie niepłynność semantyczna towarzyszy także osobom z upośledzeniem umysłowym. Wynika u nich z ubóstwa myśli oraz trudności w przekodowaniu treści myślowych na słowa, frazy czy dhiższe wypowiedzi. Zaburzenia płynności objawiają się przerwami oraz powtarzaniem słów i fraz, czyli persewera-cjami i echolaliami. Niepłynność mowy występuje także w giełkocie w postaci natłoku słów, niekończenia zdań czy uskokowości wypowiedzi. Mogą się pojawiać zwroty retardacyjne i embolofrazje2.
Terseweracja (łac. perseveratio — obstawanie przy czymś) — zaburzenie psychiczne polegające na uporczywym powtarzaniu tej samej czynności (np. wypowiadanie tego samego słowa, zdania, skojarzenia, ale również powtarzanie omyłek orazjragmentów melodii), mimo zaniku wywołującej jq przyczyny.
Echolalia —powtarzanie usłyszanych słów i zdań. Występuje nie tylko w schizo-Jrenii, ale także w zaburzeniach psychicznych wywołanych uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Echolalie występuję także u dzieci jako zjawisko rozwojowe.
Natłok mowy — nazbyt długie wypowiedzi, głośne i emfatyczne, liczące ponad 150 słów na minutę.
Mowa roztargniona — nagłe przerywanie tekstu lub zdania przez nadawcę i skupianie uwagi na aktualnym bodźcu zewnętrznym.
Niepłynność leksykalna
Słowo w rozwoju mowy dziecka ma znaczenie wyjątkowe. Wyraz pojawia się na przełomie 1. i 2. roku życia. Dlatego 2. rok życia dziecka nazywamy okresem wyrazu albo sygnału jednoklasowego, wypowiedzenia jednoczłonowego, pseudozdania czy wyrazu — zdania. Od słowa rozpoczyna się pełnowymiarowa komunikacja werbalna. Przyczyny niepłynności leksykalnej bywają wielorakie, dlatego towarzyszą różnym zaburzeniom rozwojowym. Mogą wynikać z za małego zasobu słów, ale także z problemów z pamięcią cechujących amnezję czy z trudności w podjęciu decyzji, jakiego słowa użyć. Niepłynność leksykalna objawia się przerwami w mówieniu, wypełnionymi często embolofrazjami. Bywa, że występują zwroty retardacyjne.
Niepłynność gramatyczna
Niepłynność gramatyczna związana jest z nieznajomością dwóch kategorii gramatycznych — fleksji oraz składni — i może mieć różnorodne przyczyny. Pojawia się na przykład u ludzi zdrowych, szczególnie gdy próbują oni mówić w sposób inny niż na co dzień oraz używają zwrotów i form językowych, których nie opanowali w sposób czynny. Występują wtedy błędy gramatyczne, powtórzenia, przerwy czy wtrącenia. W patologii mowy niepłynność gramatyczna towarzyszy właściwie wszystkim zaburzeniom, szczególnie afazji, ponieważ dochodzi w niej do rozchwiania systemu j ęzykowego (Mierzej ewska, 1971).
B&r-
Niepłynność sylabowa
Sylaba (zgłoska) — element struktury fonologicznej większy niż segment (głoska), mniejszy niż wyraz —jest rytmicznym odcinkiem mowy. Ma ona fundmentalne znaczenie dla głośnej wypowiedzi. Musi zawierać co najmniej jeden ośrodek (nucleus), którym jest zazwyczaj samogłoska (w niektórych językach może to być też spółgłoska sylabiczna). Niepłynność sylabowa występuje stosunkowo często w normalnej mowie, szczególnie w sytuacji stresu komunikacyjnego. Mówiąc inaczej, wszyscy w pewnych momentach jej doświadczamy. U pewnych jednostek pojawia się jednak ze szczególną częstodiwością i wtedy stanowi przejaw patologii płynności mówienia.
Niepłynność głoskowa
Głoska to najmniejszy element dźwiękowej formy wypowiedzi (Sękowska, 1998) charakteryzujący się stałym zespołem fonetycznych cech artykulacyjnych i akustycznych. Ze względu na różnice akustyczne, fonetyczne i funkcjonalne głoski dzielą się na spółgłoski i samogłoski. Samogłoski są czystymi tonami, natomiast spółgłoski zawierają też element szmerowy. Podczas artykulacji samogłosek powietrze przepływa przez otwarty kanał powietrzny, nie napotykając przeszkód, jak dzieje się to w przypadku spółgłosek.
Znaczenie dźwięków mowy w języku jest niepodważalne. Głoska jest najmniejszą cząstką wymawianiową, dźwiękiem mowy czy jednostką fizyczną (artykulacyjną i akustyczną). Zaburzenie płynności wymawiania dźwięków mowy ma najczęściej charakter patologiczny i ściśle wiąże się z jąkaniem.
Normalna i patologiczna niepłynność mówienia
Fizjologiczna niepłynność mówienia (FNM)
Niektórzy autorzy (Tarkowski, 1992) używają terminu „rozwojowa niepłynność mówienia” (RNM). W literaturze logopedycznej można także spotkać się z pojęciami Jąkanie fizjologiczne” lub Jąkanie rozwojowe”. Jest to zaburzenie płynności mówienia występujące u dzieci w okresie najintensywniejszego rozwoju językowego, to znaczy między 2. a 5. rokiem życia. Uważa się, że FNM występuje u wszystkich dzieci, ale z bardzo różną intensywnością. U niektórych zjawisko to przebiega tak łagodnie, że jest niezauważalne, istnieje jednak grupa dzieci, u których fizjologiczna niepłynność mówienia okazuje się tak duża, iż budzi uzasadniony niepokój. Rodzice obawiają
się, że jest to u dziecka początek jąkania. Z odróżnieniem fizjologicznej nieph ści mówienia od wczesnego jąkania mają problem także osoby zawodowo zajmu ce się terapią jąkania. Przez wiele lat sądzono, że FNM w określonych waran1'
(np. gdy rodzice okazują przy dziecku zbyt silne zaniepokojenie jego nieplynności* mowy) może przerodzić się w jąkanie (Johnson, 1959). Obecnie uważa się raczej, że zjawiska te niewiele mają ze sobą wspólnego. Fizjologiczna nieplynność mówienia wiąże się bowiem z trudnościami, które napotyka dziecko, opanowując w niezwykle krótkim czasie tak skomplikowaną umiejętność, jaką jest ludzka mowa W tym celu musi ono opracowywać treści wypowiedzi (przekształcać myśli w akr mowy), wyszukiwać odpowiednie słowa, nadawać wypowiedziom prawidłowe formy gramatyczne oraz przekazywać komunikaty składające się z dźwięków mo«v Na każdym z etapów tworzenia wypowiedzi mogą występować trudności i zaburzenia, które zostaną odebrane przez słuchaczy jako nieplynność.
Najogólniej mówiąc, istnieją dwa sposoby rozróżniania fizjologicznej nieplynnokr mówienia i jąkania. Pierwszy to sposób logopedyczny; zgodnie z nim FNM ma charakter niespastyczny (nieskurczowy). Dziecko powtarza sylaby czy słowa, ponieważ nie wie, co ma dalej powiedzieć — nie zna lub nie pamięta odpowiedniego słowa, właściwej formy gramatycznej czy kolejnej sylaby w długim wyrazie. Czasami zatrzymuje sie na jakiejś głosce i ją powtarza, ponieważ ma problemy z wymówieniem trudnej grup\ spółgłoskowej. Powtórzeniom tym nie towarzyszą skurcze narządów mownych, tak charakterystyczne dla jąkania. Dziecko nie ma więc poczucia, że nie panuje nad mięśniami języka czy warg, i nie jest świadome tego, iż jego mowa jest nieplynna. FNM stopniowo, w miarę postępów w opanowywaniu języka, ustępuje. Z kolei dziecko jąkające się zgłasza często uciążliwe skurcze mięśni narządów mownych i dosyć szybkę uświadamia sobie własne zaburzenia mowy. Jednocześnie fizjologiczna nieplynność mowy narasta i rodzi się w nim niechęć do komunikacji werbalnej.
W podejściu psychologicznym akcentuje się rolę, jaką FNM odgrywa w radzeniu sobie przez dziecko z konfliktami emocjonalnymi, które wynikają z jego funkcjonowania w rodzinie. Jeśli te problemy są rozwiązywane w otwarty sposób, nieplynność powoli się wycofuje. Jeśli konflikty emocjonalne utrzymują się czy narastają, przy zaistnieniu pewnych warunków objawy nieplynności paradoksalnie mogą pomagać dziecku w radzeniu sobie z innymi problemami. Wtedy oznaki FNM zostają wzmocnione, utrwalają się, a nawet rozwijają, i mamy do czynienia z jąkaniem. Wydaje się. że zastosowanie obu sposobów odróżniania fizjologicznej nieplynności mówienia i jąkania daje szansę na prawidłową diagnozę, a zatem na podjęcie dalszych odpowiednich działań (zob. podrozdział o patomechanizmie powstawania jąkania).
Z literatury przedmiotu wynika, o czyni już wspominałem, że fizjologiczna nie-plynność mówienia jest zjawiskiem powszechnym (Johnson, 1959). Badania wykonane w ramach prowadzonego przeze mnie seminarium magisterskiego wykazały jednak, że zauważalne przez rodziców epizody nieplynności występują u zaledwie 16% dzieci (Buczyńska, 2008). Różnice te mogą wynikać stąd, że dzieci z FNM stanowią większą grupę, w skład której wchodzą osoby jąkające się. Ogromna większość dzieci wychodzi z nieplynności, ponieważ nie pojawiają się czynniki, które prowadzą do utrwalenia się jąkania.
Jąkanie
Definicje jąkania
Istnieje szereg definicji jąkania. Charles van Riper (1990) pisze, że jąkanie jest zaburzeniem neuromięśniowym, którego podstawowymi elementami są nieznaczne opóźnienia oraz przerwy w koordynacji czasowej złożonych mchów niezbędnych w procesie mówienia. Reakcjami na owe opóźnienia i przerwy są powtarzanie części słów lub ich przeciąganie. Dzieci różnią się skłonnością do opóźnień i przerw w koordynacji czasowej niezbędnych do mówienia mchów mięśni. Przyczyna tych opóźnień i przerw tkwi w mózgu. Większość dzieci wyrasta z opisywanych problemów i przestaje się jąkać. U niektórych jąkanie pozostaje. Są to te dzieci, które z powodu frustracji lub lęku przed karą zaczynają uporczywie walczyć ze swoją nie-płynnością. Mogą też unikać mówienia. Im usilniej będą walczyły, aby się nie jąkać, tym bardziej będą się jąkały. Van Riper twierdzi, że można dziecko czy nawet osobę dorosłą oduczyć tej walki, ale opóźnień nie da się całkowicie zlikwidować. Amerykański terapeuta mowy w swojej definicji jąkania stara się zasygnalizować, jaki może być patomechanizm jego powstawania.
Zupełnie inny charakter ma definicja jąkania opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization — WHO). Opisuje ona jąkanie jako „zaburzenie rytmu i płynności mówienia, które powoduje niezdolność wyartykułowania zamierzonej wypowiedzi wskutek mimowolnego, powtarzającego się przedłużania lub przerywania brzmienia wymawianych dźwięków. Dla większości jąkających się wada ta jest źródłem stałych przykrych przeżyć. W związku z tym jąkanie stanowi również sumę zjawisk emocjonalnych towarzyszących zaburzeniom płynności” (cyt. za: Szeląg, 1995).
W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowot-nych.ICD-10 (Manuał..., 1977) jąkanie opisane zostało w pozycji F98.5 jako: „Mowa,
która charakteryzuje się częstym powtarzaniem albo przedłużaniem dźwięków, syrlab. słów lub częstymi wahaniami albo pauzami, które zakłócają jej rytmiczny przebieg. Zjawisko to powinno być sklasyfikowane jako zaburzenie, jeżeli jego natężenie okaże się znacznie czy będzie dotkliwie zakłócać płynność wypowiedzi”.
Ponieważ od wielu lat zajmuję się terapią jąkania, mam własny pogląd na jego powstawanie i utrwalanie. Moja definicja jąkania jest następująca: jąkanie jest zaburzeniem automatyzacji procesów nadawania mowy powodującym powstawanie skurczy mięśni aparatu oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego lub jednego z nich z powodu przeżywania przez podmiot bardzo silnych emocji, głównie lęku. Prawdopodobnie jest to wynik silnej stymulacji zwojów podstawy mózgu przez ciało migdałowate. Jąkanie ma charakter wyuczony, jest lękową reakcją warunkową. W pierwszej fazie chroni podmiot przed lękiem, a jego redukcja utrwala objawy. Z czasem staje się źródłem nieprzystosowania.
Objawy jąkania
Wyróżniamy dwa rodzaje objawów jąkania:
1) pierwszoplanowe (inaczej: pierwszorzędne, swoiste),
2) drugoplanowe (inaczej: drugorzędne, nieswoiste).
Objawami pierwszoplanowymi są skurcze kloniczne i toniczne mięśni układów oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego lub jednego z nich. Skurcze te nie maja pochodzenia organicznego, a ich występowanie uzależnione jest od stanu psychicznego podmiotu.
Skurcze kloniczne (słabsze, ale powracające) objawiają się powtarzaniem sylaby, rzadziej wyrazu lub frazy. Są one więc przejawami nieplynności sylabowej. Powtarzanie sylaby najczęściej dotyczy nagłosu (np. dzi-dzisiaj), lecz pojawia się również w śródglosie (np. pogo-goda), a nawet wygłosie (np. kolega-ga). Może to być, tak jak w podanych przykładach, powtórzenie pojedyncze, a także podwójne lub wielokrotae. Statystycznie najczęściej pojawiają się powtórzenia sylab, potem wyrazów, najrzadziej zwrotów, fraz i zdań (Chęciek, 2007).
Skurcze toniczne (pojedyncze, ale znacznie silniejsze) uważane są za podstawę cięższego jąkania. Skurcze aparatu oddechowego, to znaczy mięśni międzyżebrowych i przepony, najczęściej właśnie mają charakter spastyczny (czyli toniczny) i powodują bezgłos. Skurcze krtani, a ściślej mówiąc wiązadeł głosowych, też są przede wszystkim toniczne. Jeżeli skurcz następuje w pozycji otwartej, jednostka przechodzi na
■Pomówienie szeptem. Jeżeli zaś skurcz następuje w pozycji zamkniętej, wywołuje bezgłos lub zjawisko „przebijania się” głosu. Gdy skurcze obejmują narządy artykulacyj-ne, powodują powstanie niepłynności głoskowej, czyli artykułacyjnej, obejmującej bloki, przebijanie się przez dźwięk lub przedłużanie dźwięku. Charakter objawu zależy głównie od rodzaju głoski, w trakcie wymowy której powstaje (zob. tabela 8.4):
• Głoski zwarto-wybuchowe są najtrudniejsze do realizacji dla osób jąkających się. Zwarcia mięśni oddechowych, fonacyjnych czy artykulacyjnych powodują powstawanie dużej różnicy ciśnień między jamami gardłową, ustną i nosową (Schwarz, 1986). Dlatego przy realizacji owych głosek stwierdza się najbardziej różnorodne objawy. Mogą występować: bezgłos, bloki lub przebijanie się przez głoskę. Przebijanie się przez dźwięk mowy nie jest jego dwu- czy wielokrotnym powtórzeniem, lecz jego zniekształceniem. Często następują skurcze mięśni warg, żuchwy i języka podczas przygotowań do artykulacji. W efekcie jednostka rezygnuje z wyartykułowania w danym momencie dźwięku i koncentruje się na walce ze skurczem. W wyniku tej walki można usłyszeć na przykład kląskanie (gdy język odrywa się od podniebienia), cmoknięcia (przy siłowym rozwieraniu warg) albo mlaśnięcia (przy opuszczaniu żuchwy).
• Zaburzona realizacja głosek zwarto-szczelinowych też może skutkować bezgłosem z tych samych przyczyn, które zostały podane wyżej, a także blokiem z powodu skurczu mięśni artykulacyjnych narządów mowy w momencie zwarcia.
Tabela 8.4. Stopień zbliżenia narządów mowy a rodzaje zaburzeń
Stopień zbliżenia narządów mowy podczas realizacji różnych typów spółgłosek
Zwarto-wybucbowe
Zwarto-szczelinowe
Szczelinowe
Półotwarte
Otwarte
Rodzaje zaburzeń
Bezgłos, bloki, przebijanie się przez dźwięk, mlaski, kląśnięcia, cmokanie
Bezgłos, bloki, przebijanie się przez dźwięk, przeciąganie z zamianą zwarto-szczelinowych na szczelinowe
Bezgłos, bloki, przeciąganie
Bezgłos, przeciąganie3
Bezgłos, przeciąganie
Źródło: opracowanie własne.
3 Czasami zdarza się przerywane wymawianie samogłosek, spółgłosek sonomych i szczelinowych, ale wynika ono z nałożenia się skurczów wiązadeł głosowych i narządów artykulacyjnych.
Kolejnymi objawami są przebijanie się przez dźwięk oraz przeciąganie, które w tym przypadku prowadzi do zamiany dźwięku zwarto-szczelinowego na dźwięk szczelinowy (np. czszszapka).
• W przypadku realizacji głosek szczelinowych także dochodzi do bezgłosu albo do przeciągania, ponieważ taki jest charakter tych dźwięków. Przy głoskach otwartych (samogłoskach) i półotwartych (sonomych), takich jak [m, n, 1], najczęściej występuje albo bezgłos wskutek skurczów mięśni oddechowych bądź zamknięcia krtani, albo przeciąganie dźwięku (np. lllalka czy jjjjaki), gdy skurcz dotknie mięśni narządów nasady, ponieważ przy artykulacji tego rodzaju głosek nie dochodzi do zwarć.
• Oprócz wymienionych objawów mogą — o czym już wspomniałem — pojawić się dźwięki nieartykulacyjne: cmoknięcia, mlaski czy mlaśnięcia. Są one efektem skurczów narządów mowy podczas przygotowań do artykulacji.
Bezgłos, bloki czy, mówiąc jeszcze inaczej, pauzy napięte słychać, ale także widać. Przejawiają się one w napięciu na twarzy lub zastyganiu jej wyrazu, nabrzmieniu tętnic i żył na skroniach czy szyi, zaciskaniu pięści lub ich niespokojnych ruchach czy w rzucającej się w oczy sztywności całego ciała.
Oprócz objawów pierwszoplanowych występują także drugoplanowe (drugorzę-dowe, nieswoiste). Dotyczą one nie tylko jąkania, ale także normalnej niepłynności mówienia, której doświadczają właściwie, w większym lub mniejszym stopniu, wszyscy ludzie. Szczególnie często jednak pojawiają się w różnych zaburzeniach mowy, w których stanowią objaw dodatkowy. Wyróżnia się:
• embolofrazje (inaczej: elementy polilaliczne), czyli przedłużane dźwięki, na przykład „yyyyyyyyy” czy „aaaaaaaa”; mają one na celu wypełnienie ciszy;
• zwroty opóźniające (retardacyjne) o podobnym charakterze jak embolofrazje; nie
są to jednak izolowane dźwięki, ale wyrazy lub cale wyrażenia, na przykład „prawda”, „proszę ja was”, „i tym podobne”, Jak gdyby” czy „bajko ty moja”; ich wymawianie daje czas na przygotowanie dalszego ciągu właściwej wypowiedzi.
Opisane objawy można usłyszeć, są także takie, które można — podobnie jak te towarzyszące blokom (pauzom napiętym) — zobaczyć. Należą do nich:
• tiki (inaczej: grymasy), czyli charakteiystyczne mchy twarzy — mruganie oczami, marszczenie czoła, grymasy czy zaciskanie warg;
• współruchy, czyli ruchy całego ciała, takie jak wzruszanie ramionami, przytupywanie nogą, klepanie ręką o kolano;
• objawy fizjologiczne, na przykład głośne przełykanie śliny czy pochrząkiwania. Rodzaje jąkania
W literaturze angielskojęzycznej wyróżnia się (Ward, 2006):
1) jąkanie rozwojowe (developmental stuttering — DS) — funkcjonalne, samoistne;
2) jąkanie nabyte (acąuiredstutteńng — AS):
• jąkanie neurologiczne —jąkanie organiczne (neurogenic stuttering — NS),
• jąkanie psychologiczne —jąkanie traumatyczne (psychogenic stuttering — PS).
Wedhig Van Ripera istnieje trzeci rodzaj jąkania nabytego, które powstaje bez przyczyn neurologicznych ani psychologicznych. Często jest to jąkanie rozwojowe, które objawiło się w późniejszym wieku, a które wcześniej nie zostało zdiagnozo-wane lub było w stanie remisji (Van Riper, 1964).
Jąkanie rozwojowe (funkcjonalne, samoistne) stanowi najczęściej występujący rodzaj jąkania, który pojawia się w dzieciństwie, przeważnie w wieku przedszkolnym, na podłożu wiełoczynnikowym. Przyjmuje się, że tiki, objawy fizjologiczne i współruchy są wyzwalaczami mowy (są tzw. dystraktorami). Podmiot uczy się, że po ich wykonaniu, w wyniku odwrócenia uwagi, blok zostaje przerwany. Po pewnym czasie jednak dystraktory przestają pomagać i stają się nawykami. Poza tym charakterystyczne dla jąkania jest to, że nie występuje w śpiewie oraz w mówieniu niezwiązanym z komunikacją, na przykład podczas mówienia do siebie, zwierząt czy zabawek. Nie pojawia się także (lub występuje w mniejszym natężeniu) podczas mówienia szeptem, głośnego czytania, skandowania oraz mówienia z przeciąganiem samogłosek. W złagodzeniu objawów jąkania pomaga zmiana akcentu czy przejście na mówienie gwarą.
Jąkanie nabyte występuje w dwóch głównych rodzajach. Pierwszy z nich stanowi jąkanie neurologiczne. Ma ono charakter organiczny. Towarzyszą mu więc uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Może zatem współwystępować z innymi zaburzeniami mowy, takimi jak afazja czy mózgowe porażenie dziecięce. Objawy jąkania neurologicznego mają raczej stały charakter. Oczywiście podlegają pewnym wahaniom w zależności od stanu organizmu i przeżywanych przez podmiot emocji. W jąkaniu rozwojowym jednak ta zmienność jest znacznie większa. Zdarzają się nawet okresy, gdy objawy ustają całkowicie. W jąkaniu neurologicznym bywa, że
płynność mowy zwiększa się wraz z remisją głównego zaburzenia. Na przykład rehabilitacja i terapia logopedyczna dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym powodują poprawę sprawności mchowej oraz wzrost wyrazistości i płynności mowy.
Drugi rodzaj jąkania nabytego stanowi jąkanie psychologiczne. Pod tą nazwa kryją się dwa podtypy jąkania dawniej nazywane jąkaniem traumatycznym i histerycznym. Jąkanie psychologiczne powstaje pod wpływem silnego lub długotrwałego stresu. Może pojawić się właściwie w każdym okresie życia jednostki. Początki miewają różny przebieg. Niejednokrotnie jąkanie psychologiczne pojawia się nagle z całą siłą. Bywa, że ujawnia się stopniowo, ale najczęściej jest wynikiem przeżytego przez podmiot silnego stresu.
Wedhig mnie istnieją trzy rodzaje jąkania. Są to:
• Jąkanie funkcjonalne. Pojawia się ono w okresie kształtowania się mowv. Powstaje u jednostek przejawiających predyspozycje do jąkania. Warunkiem koniecznym jego wystąpienia jest przeżywanie konfliktu emocjonalnego. Jąkanie zostaje wyuczone, gdy jego objawy redukują lęk towarzyszący konfliktowi.
• Jąkanie neurologiczne. Rozumiem je podobnie do terapeutów zachodnich.
• Jąkanie traumatyczne. Powstaje ono pod wpływem bardzo silnego negatywnego przeżycia i może się pojawić w każdym okresie życia. Rozpoczyna się od mutyzmu lub afonii i przechodzi w niepłynność mówienia. Może, choć nie musi, samoistnie ustąpić.
Kryteria diagnostyczne jąkania
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne opracowało następujące kryteria diagnostyczne jąkania i zamieściło je w Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders DSM-IV-R (Wciórka, 2008).
A. Zaburzenie normalnej płynności i wzorców czasowych mowy (niewłaściwy eh dla danego wieku podmiotu), charakteryzujące się występowaniem przynajmniej jednego z wymienionych poniżej objawów:
1. powtarzanie dźwięków lub sylab,
2. przedłużanie dźwięków,
3. wtrącenia,
4. przerywanie wymowy słów (np. pauzy w środku słowa),
5. słyszalne lub ciche bloki (wypełnione jakimiś dźwiękami lub nie, pauzy w mówieniu),
6. omij anie (używanie substytutów słów w celu uniknięcia „trudnych” wyrazów),
7. wymawianie słów z nadmiernym napięciem fizycznym,
8. powtarzanie całych jednosylabowych słów (np. ja—ja—ja widzę go).
B. Zaburzenie płynności kolidujące z akademickimi, zawodowymi czy społecznymi umiejętnościami komunikacyjnymi.
C. Jeżeli występują sensoryczne lub motoryczne deficyty, trudności w mówieniu jeszcze się pogłębiają.
Predyspozycje do jąkania
Wydaje się, że istnieją osoby, które są bardziej predysponowane do jąkania niż inne. Uwarunkowań o tym decydujących jest wiele, ale z moich klinicznych doświadczeń
wynika, że jąkanie często poprzedzają następujące czynniki:
• W niektórych rodzinach występuje jąkanie lub tachylalia. Takie przypadki mają miejsce częściej w rodzinach dzieci jąkających się niż tych, które się nie jąkają.
• Rozwój mowy dzieci jąkających się bywa opóźniony. Nie są to bardzo duże opóźnienia, ale bardzo często rodzice zwracają uwagę na fakt, że ich dziecko zaczęło mówić później w porównaniu z rówieśnikami. Bywa, że tym opóźnieniom towarzyszą zaburzenia artykulacji.
• Często dzieci, które się jąkają, mają problem z lateralizacją. Wśród jąkających się jest więcej osób leworęcznych oraz o skrzyżowanej lateralizacji. Przede wszystkim zaburzenia artykulacji dotyczą ręki i oka. Ponadto Zdzisław Kurkow-ski (2002) uważa, że zdecydowanie częściej jąkają się osoby lewouszne.
• Właściwie wszystkie osoby jąkające się są nadwrażliwe emocjonalnie. Dzieci często zadają pytania zaczynające się od: „A jeśli...?”. Denerwują się niewielkimi błędami i nieistotnymi porażkami. Zazwyczaj są zbyt ambitne. Często płaczą właściwie bez powodu. Są bardzo spostrzegawcze w odczytywaniu uczuć innych ludzi: wychwytują każdą zmianę mimiki oraz najdrobniejsze przejawy napięcia, dezaprobaty lub gniewu. Kłopoty tej grupy osób w sytuacjach społecznych wynikają zazwyczaj z przewrażliwienia na punkcie prawdziwych lub wyobrażonych odrzuceń, autentycznych lub nierzeczywistych afrontów. Nierzadko zachowują się zbyt grzecznie lub zbyt ulegle. Dzieci o dużej wrażliwości emocjonalnej są szczególnie wyczulone na makabryczne opowieści oraz filmy pehie brutalnych scen złości i przemocy. Można też dopatrzeć się wyższego poziomu neurotyzmu i braku odporności na frustrację (Pużyński, 1993).
• Osoby jąkające się mają duże problemy z hamowaniem zachowań werbalnych. Często zaczynają mówić bez przygotowania. Wtedy nieplynność ich mowy wynika z faktu, że nie skonstruowały planu wypowiedzi.
• Osoby, które w przyszłości będą się jąkać, często podczas porodu są niedotle-nione. Zdaję sobie sprawę z tego, że ten czynnik sam w sobie, czyli bezpośrednio, nie ma związku z nieplynnością mówienia, jednak pośrednio jego wpływ może być duży. Niedotlenienie oddziałuje negatywnie na cały rozwój psychoruchowy dziecka, a więc także na rozwój mowy.
Patomechanizm powstawania jąkania - główne poglądy
Istnieje wiele teorii próbujących tłumaczyć mechanizm powstawania jąkania. W niniejszym podrozdziale postaram się uporządkować najważniejsze podejścia.
Pierwsze z nich, które można nazwać klasycznym, wychodzi od objawu. Dziecko zaczyna się jąkać z jakiejś przyczyny o charakterze neurologicznym3. Zjawisko to odbierane jest przez nie oraz przez jego otoczenie jako coś bardzo negatywnego. Niepowodzenia w coraz to nowych sytuacjach komunikacyjnych oraz objawy dezaprobaty bądź niepokoju rodziców powodują, że dziecko zaczyna się bać mówienia. Ponieważ w przeważającej liczbie sytuacji społecznych oczekuje się, że uczestnicy będą mówić, jąkanie staje się źródłem nieprzystosowania. Dziecko zaczyna unikać interakcji społecznych, spotkań z rówieśnikami. Narasta u niego logofobia, która polega na przeżywaniu silnego strachu w przewidywaniu sytuacji komunikacyjnej4. W rezultacie strach przed mówieniem staje się jedną z najważniejszych determinant (często nawet główną determinantą) społecznego zachowania się dziecka, a potem osoby dorosłej. Nieprzystosowanie narasta, zaś podmiot nie wchodzi w nowe role społeczne, na przykład nie podejmuje studiów czy pracy, nie zakłada rodziny. Oczywiście tak pesymistyczny scenariusz realizuje się wtedy, gdy osoba jąkająca się nie uczestniczy w terapii. Dzięki leczeniu nieplynność mówienia zmniejsza się i cały opisany proces albo nie powstaje (jeżeli terapii poddane było dziecko), albo się cofa (jeżeli terapia dotyczy osoby dorosłej).
Drugie podejście do patomechanizmu jąkania zakłada istnienie konfliktu emocjonalnego. Koncepcję tę (na poziomie psychologicznym) przedstawiałem w innych publikacjach (Szamburski, 1996, 2007). Poniżej przedstawiam model neuropsy-chologiczny (Szamburski, 2005).
Konflikt emocjonalny powoduje powstanie lęku. Miejscem w mózgu, gdzie rodzi się strach, jest ciało migdałowate (Martin, 2001). Jądra ciała migdałowatego mają połączenia z prawie wszystkimi obszarami mózgu, od różnych struktur korowych aż po podwzgórze, a przez podwzgórze z układem autonomicznym (LeDoux, 2000).
Jak dochodzi do „przeniesienia” lęku na mówienie? Jak wygląda mechanizm owego procesu? Przecież mechanizm taki istnieje, ponieważ wszyscy mówimy nie-plynnie w stresowych okolicznościach. Osoba jąkająca się wytwarza (w myśl przedstawionej teorii) odruchy warunkowe, które powodują, że sygnał sytuacji wywołującej lęk wystarczy, by wzbudzić pewien ciąg wydarzeń. Co się nań składa?
Pierwszy etap — sygnał sytuacji zagrażającej5 — pobudza ciało migdałowate (amygdala; Michajlik i Ramotowski, 2001). Powstaje klasyczny lękowy odruch warunkowy: jakiś bodziec, bezpośrednio lub pośrednio związany z sytuacją komunikacyjną, zostaje skojarzony z lękiem. Neurofizjologicznie wygląda to w ten sposób, że sygnał ze wzgórza (thalamus) zostaje bez pośrednictwa kory mózgowej przesłany do jądra środkowego ciała migdałowatego przez jądro boczne tego ciała. Tam powstaje lęk6. Jakie funkcje ośrodkowego układu nerwowego zostają zaburzone, skutkiem czego mowa staje się nieplynna? Skąd biorą się tiki i współruchy?
Otóż odpowiedzialny za te wszystkie zjawiska może być układ pozapiramidowy mózgu (extrapj rami dal sjstem). Składa się on z prążkowia (striatum), ono z kolei jest zbudowane z jądra ogoniastego i części jądra soczewkowatego, która nazywa się skorupą lub hipiną (putamen). W skład układu wchodzą jeszcze: pozostała część jądra soczewkowatego — gałka blada, istota czarna, jądro niskowzgórzowe oraz brzuszne przednie wzgórza. Układ pozapiramidowy uzupebiia czynność układu piramidowego, ściśle z nim współpracując. Drogi piramidowe przewodzą z koiy impulsy nerwowe, wywołując mchy dowolne. Działanie układu pozapiramidowego polega głównie na koordynacji mchów zautomatyzowanych. Można ogólnie przyjąć, że układ pozapira-rnidowy reguluje głównie napięcie mięśni i postawę ciała. Bierze on jednak udział niewątpliwie we wszystkich czynnościach mchowych, które zarówno pobudza, jak i hamuje. Czynność układu pozapiramidowego stanowi niejako tło dla mchów dowolnych (Pmsiński, 1977; Jakimowicz, 1981).
Planowanie motoryczne aktu mówienia stanowi domenę kory mózgowej, głównie obszarów zwanych ośrodkiem Broki. Znajduje się on w części wieczkowej (pars opercularis) i części trójkątnej (pars tńangularis) zakrętu czołowego dolnego i odpowiada polom nr 44 i 45 na mapie mózgu Brodmanna. Wspomiane planowanie polega na włączeniu innych ośrodków korowych (Alario, Chainay, Lehericv i Cohen, 2006), przede wszystkim dodatkowej kory mchowej (supplementary motor area), a także ośrodków podkorowych umiejscowionych właśnie w jądrach pod-stawnych mózgu, które wcześniej omówiłem (basal ganglia). Jądra podstawne mózgu wchodzą w skład nerwowych dróg pozapiramidowych. Odpowiedzialne są one za płynność zautomatyzowanych mchów, ta zaś pozwala na płynną realizację aktów mówienia. Drogi piramidowe sterują skurczami poszczególnych mięśni, a drogi pozapiramidowe — mchami scalonymi (zbiorczymi) gmp mięśniowych. Uszkodzenie jąder podstawnych mózgu prowadzi do postaci pozapiramidowej mózgowego porażenia dziecięcego. W jąkaniu jednak nie następuje uszkodzenie tych struktur, a jedynie zaburzenie na tle lękowym ich funkcjonowania. Jeżeli taka jest prawda, to ciała migdałowate powinny mieć połączenie ze strukturami wchodzącymi w skład układu pozapiramidowego. I tak jest. Amygdala ma połączenia zarówno z jądrem ogoniastym, jak i ze skompą, gałką bladą oraz istotą czarną. Pobudzenia z ciała migdałowatego mogą więc być przekazywane do tych struktur. Jakie to wywołuje objawy, czy raczej jakie objawy może wywoływać? Otóż charakterystyczne dla jąkania:
• perseweracje, czyli powtórzenia,
• bloki,
• drżenie,
• mchy atetotyczne,
• mchy pląsawicze8.
Tego typu ruchy spotykani stosunkowo często u osób, które silnie się jąkają.
Wszystkie te objawy7 są często obserw ow ane w7 pracy z osobami jąkającymi się, a wy nikają ze wzrostu bądź spadku napięcia mięśni oraz zmniejszenia lub zwiększenia liczb}7 ruchów7. Prawdopodobny przebieg tego procesu przedstawiam na rycinie 8.1. Istota czarna i gałka blada odpowiadają za:
• hamow anie napięcia mięśniow ego,
• pobudzanie czynności ruchowej.
Przedstawiam je na schemacie jako drogę pozapiramidowy7 nr II.
Z kolei jądro ogoniaste i skorupa:
• pobudzają napięcie mięśniowe,
• hamują ruch.
Na schemacie oznaczam je jako drogę pozapiramidow ą nr I.
Droga piramidowa Droga pozapiramidowa I Droga pozapiramidowa ii Sprzężenie zwrotne
Rycina 8.1. Wybrane połączenia między korą mózgową, strukturami podkorowymi i efektorami (układem mięśniowym)
Źródło: opracowanie własne.
Działanie tych dwóch podukładów jest zatem przeciwstawne. Zaburzenia występujące w jąkaniu przypominają w niewielkim stopniu mózgowe porażenie czy par-kinsonizm, ponieważ występują tylko jako wynik lękowego odruchu warunkowego. Gdy tego odruchu nie ma, akt mówienia przebiega bez zakłóceń, ponieważ wtedy mchom dowolnym, sterowanym przez korę mózgową i układ piramidowy, towarzyszą niezakłócone liczne mchy dodatkowe, wykonywane nieświadomie, niezbędne do tego, by proces przebiegał prawidłowo. Dzieje się tak, ponieważ praca układu pozapiramidowego pod wpływem lęku zostaje jedynie zakłócona; napięcie powstałe w jądrze środkowym układu migdałowatego zostaje skierowane do różnych części układu pozapiramidowego, ale jego poszczególne jądra nie są uszkodzone i gdv nie pojawia się lękowy odruch warunkowy, nie dzieje się nic niezwykłego.
Gdy lękowy odmch warunkowy się uruchamia, płynność mowy zostaje zaburzona. Drugi etap procesu polega na powstaniu odruchu instrumentalnego: odczucie lęku — objawy jąkania. Prawdopodobnie, jeśli dojdzie do skojarzenia7 ciała migdałowatego z gałką bladą i istotą czarną, zaburzenia mowy będą miały charakter klo-niczny i będą im towarzyszyły liczne wspóbuchy. Przy powstaniu lękowych odruchów warunkowych między ciałem migdałowatym (amygdala) a stńatum (jądro ogoniaste i skompa) przeważały będą objawy toniczne, które wynikają z silnych napięć mięśniowych. Wizualnie charakterystyczne będą, obserwowane głównie na twarzy, ale nie tylko, napięcie i drżenie, czemu nie będą towarzyszyły wspóbuchy8.
Odmchy warunkowe powstają nieświadomie czy raczej poza świadomością. Przeżywanie pobudzenia emocjonalnego zostaje jednak zanotowane lub, inaczej, przekazane do kory mózgowej i powoduje świadome przeżywanie lęku. Na schemacie droga ta oznaczona została szarym kolorem. Świadome myśli o pobudzeniu, wypływające z kory i hipokampa, trafiają do ciała migdałowatego i jeszcze silniej je stymulują. Do kory mózgowej dociera także informacja o narastaniu jąkania. To dodatkowo zwiększa świadomy niepokój, który zostaje odnotowany przez ciało migdałowate, co z kolei powoduje dalsze zwiększanie jego pobudzenia. Coraz bardziej pobudzane ciało migdałowate przekazuje impulsy do stńatum oraz/lub gałki bladej i istoty czarnej, przez co jąkanie się nasila. Fakt ten trafia do świadomości, zwiększając napięcie, które dociera do ciała migdałowatego, i tak dalej. Mózg jest coraz bardziej pobudzany na zasadzie pozytywnego sprzężenia zwrotaego i podmiot traci całkowicie kontrolę nad mówieniem. Proces ten zachodzi łatwiej u części osób, które charakteryzują się słabszą kontrolą procesów emocjonalnych. Szukając uwarunkowań w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego, należy zwrócić uwagę na korę czołową, a ściślej: przyśrodkową okolicę kory przedczołowej (Morgan, Romański i LeDoux, 1993).
Taki patomechanizm jąkania wyjaśnia wiele tajemniczych zachowań osób jąkających się. Na przykład:
• brak dowolnej kontroli przebiegu mowy;
• niemożność przerwania (dowolnego) aktu mówienia;
• tiki i współruchy, które traktowane były jako wypracowane przez podmiot sposoby upłynniania mowy (dystraktory), ale które bardzo często pojawiały się równolegle z nieplynnością mowy, nie mogły więc być wyuczone;
• behawioralne i fizjologiczne objawy przeżywania lęku bez świadomości tego stanu (uczucia).
Przedstawiana koncepcja tłumaczy też, dlaczego jąkanie ma tak indywidualny charakter. Istnieje bowiem wiele możliwości powstania warunkowych odruchów lękowych między amygdalę a poszczególnymi strukturami układu pozapiramidowego. Bardziej zrozumiałe staje się też dawno temu opisane zjawisko zaniku jąkania w starszym wieku. Otóż u starszych ludzi zaczyna brakować w mózgu neuroprzekaźnika
0 nazwie dopanrina. Przekazuje on między innymi pobudzenia z istoty czarnej do gałki bladej. Podawanie leków, które blokują receptory dopanriny w gałce bladej, znacznie zmniejsza jąkanie (Costa i Kroll, 2000). Powstaje więc podobna sytuacja jak w starszym wdeku, kiedy jest za mało dopaminy.
Można wyjaśnić także, dlaczego zastosowanie maskowania aparatem edynbur-skim zmniejsza jąkanie, ale nie eliminuje go całkowicie. Otóż informacje audytyw-ne, przekazywane drogą przez wzgórze i hipokanrp, trafiają do kory słuchowej
1 przemieszczają się do innych ośrodków, dając świadomość niepłynnej wypowiedzi. Z kory wędrują do ciała migdałowatego, powodując przeżywanie strachu przed mówieniem, czyli logofobię. Ten rodzaj napięcia jeszcze bardziej pobudza ciało migdałowate i cały proces się ..nakręca". Często tę fazę jąkania określa się mianem jąkania wtórnego. Gdy podmiot nie słyszy swojego jąkania, sprzężenie zwrotne zostaje wyłączone — ale nie na długo, ponieważ do świadomości zaczynają docierać poza-słuchowe informacje z innych zmysłów, na przykład zmysłu proprioceptywnego, otym, że następują skurcze, i jąkanie znów zaczyna się rozwijać. Coraz większego
znaczenia nabierają także reakcje otoczenia na nieplynność wypowiedzi. Jednostka zaczyna antycypować, że jej językowe zachowania nie zakończą się powodzeniem, i to również zwiększa napięcie przekazywane ciału migdałowatemu. W konsekwencji coraz większą rolę zaczyna odgrywać kora mózgowa, która właściwie, w mvśl przedstawianej koncepcji, nie była zaangażowana w powstanie jąkania.
Jąkanie może być powodowane, czy raczej tendencja do jego narastania może być w coraz większym stopniu wywoływana, przez specyficzne funkcjonowanie kory mózgowej. Poranne wspomnienie przeszłych niepowodzeń w komunikowaniu się z innymi ludźmi nierzadko doprowadza do reakcji na poziomie fizjologicznym. Antonio Damasio taki stan nazywa pętlami Jak gdyby” (Damasio, 1994, 2000 i. Podmiot już na początku dnia wie, że będzie mocno się jąkał, bez względu na to. co jeszcze może się mu w tym dniu przydarzyć, i ta myśl, a właściwie wzbudzone przez nią uczucie, będzie przez najbliższy czas dominujące. Sytuacja jednostki okaże się jeszcze trudniejsza, gdy bardzo wstydzi się ona swojego jąkania, ponieważ niepokój będzie narastał i wzmagał nieplynność mowy.
Podobnie jeśli jednostka przeżywa lęk będący wynikiem wyparcia konfliktu, który z jąkaniem nie ma żadnego związku, to na poziomie świadomym, czyli korv mózgowej, będzie łączyła wystąpienie danego problemu z jąkaniem. Uprzedmiotowi wtedy ten lęk, przypisując go jąkaniu, co pozornie polepszy jej funkcjonowanie, ale w rezultacie jej logofobia tylko się nasili, powodując wycofanie się z sytuacji komunikacyjnych. Ma to miejsce, gdy jednostka na przykład wykonuje pracę, która jest sprzeczna z jej normami albo przerasta jej intelektualne możliwości, ale stanowi dużą wartość ze względu na zarobki czy prestiż. Osoba jąkająca się nie przyznaje się wówczas do swoich wątpliwości, a za stan bardzo uciążliwego i źle odbieranego pobudzenia „oskarża” jąkanie. Wtedy ciało migdałowate jest silnie pobudzane przez korę, przekazuje to napięcie do pozapiramidowych struktur i jąkanie się nasila.
Dzięki przedstawianej koncepcji można także sensownie wytłumaczyć, dlaczego często jąkanie nie pojawia się podczas odczuwania przez podmiot gniewu. Uczucie to bowiem, bez względu na to, czy powstaje także w ciele migdałowatym, jako dmgi biegun lęku, czy w innych strukturach mózgowych, nie jest „uwarunkowane” jąkaniem, a poza tym nie można jednocześnie odczuwać lęku i gniewu. Dlatego bardzo często jednostka doświadczająca gniewu nie jąka się, co budzi konsternację zarówno jej samej, jak i otoczenia.
Rozumując w ten sposób, łatwo wyjaśnić, dlaczego skuteczna jest „metoda żucia”, opracowana bardzo dawno temu przez Emila Froeschelsa (Fiihring, Lettmayer,
Elstner i Lang, 1978; Lewandowska i Wójtowiczowa, 1985). Od dawna wiadomo (Pawłów, 1955), że czynność jedzenia zmniejsza lęk. Ruchy jedzenia hamują więc jego występowanie, czyli przeciwdziałają uaktywnianiu warunkowego odmchu lękowego powstałego w ciele migdałowatym. Z moich obserwacji klinicznych wynika, że także podczas naturalnego spożywania posiłków osoby jąkające się mówią znacznie płynniej. Takie przykłady i wiele innych podobnych wskazują na to, że przedstawiona koncepcja nie jest bezpodstawna.
Podobną koncepcję proponuje szwedzki badacz Per Alm (2005). W myśl jego poglądów mózg ma dwa równoległe systemy synchronizacji sylab i dźwięków: środkowy (pozapiramidowy) i boczny (piramidowy). Jąkanie jest powiązane z systemem środkowym, który zawiera jądra podstawy mózgu (basalganglia). Są to struktury zaangażowane w automatyzację różnych zachowań (Alm, 2004). Głównym problemem jest pogorszenie lub uszkodzenie mechanizmu (sygnału) startu (go-s-ignaJ) dla sylab i dźwięków w mowie spontanicznej. Prawdopodobnie pod wpływem pewnych warunków taktowanie mowy jest przełączane na boczny system (piramidowy), skutkiem czego powstaje mowa płynna lub ze zmniejszonym jąkaniem w następujących sytuacjach:
• kiedy mowa jest połączona z czuciowym wejściem, jak w chóralnym czytaniu lub podążaniu za metronomem;
• kiedy pewien aspekt mowy jest kontrolowany wykorzystaniem podwyższonego poziomu uwagi, jak podczas przesadnego rytmu lub redukowaniu tempa wypowiedzi;
• podczas śpiewu.
Zgodnie ze schematem przedstawionym na rycinie 8.1 każde „udziwnienie mowy” powoduje przejście na drogę piramidową, ponieważ nie można stosować mownych automatyzmów wypracowanych przez układ pozapiramidowy.
Dowody na potwierdzenie takiego rozumowania lub zaprzeczenie jemu trudno chyba uzyskać jedynie za pomocą badań sensu stricte psychologicznych. Jąkanie, według omawianej koncepcji, ma swoje źródło w procesach zachodzących w ośrodkowym układzie nerwowym i powinno w związku z tym odcisnąć piętno na funkcjonowaniu tego układu, co może być w jakiś sposób uwidocznione.
Już w' połowie XX wieku wybitny kanadyjski psycholog Donald Hebb (1949) mówił, że procesy uczenia się polegają na powstawaniu „zgromadzenia komórek nerwowych”. Zjawisko to miało polegać na tym, że pod wpływem jakiegoś doświadczenia
pewne komórki nerwowe zostają ze sobą połączone i następnym razem, gdy pojawia się podobna sytuacja, zaczynają funkcjonować w sposób zorganizowany, mimo że na początku nie było między nimi żadnych związków. Teraz wiadomo, że te związki mogą mieć różny charakter. Najczęściej mają charakter neurochemicznv (zwiększenie ilości neurotransmitera, udrożnienie dróg nerwowych poprzez zwiększenie lub zmniejszenie możliwości jego wychwytywania czy uwrażliwienie błorr-komórkowej na dany czynnik neurochemiczny). Może także nastąpić zwiększenie liczby połączeń wypustek nerwowych między dwiema strukturami.
Giełkot (mowa bezładna)
Charakterystyka giełkotu
Mowa bezładna jest także nazywana giełkotem lub trzepotaniem mowy; dawniej używano terminu „tachyfemia” (ang. clutteńng). Podobnie jak jąkanie giełkot jest zaburzeniem płynności mówienia, ale obydwa zjawiska różnią się charakterem (Tarkowski i Smul, 1988). Giełkot jest zaburzeniem mowy charakteryzującym się nieświadomością istnienia problemu u osoby mówiącej, malytn zakresem procesów uwagi, zakłóceniem percepcji, artykułowania i formułowania wypowiedzi. Równocześnie jest zaburzeniem procesów myślowych programujących mowę, które wynika z dziedzicznych predyspozycji. Mowa bezładna oddziałuje na wszystkie sfery związane z komunikacją: na pisanie, czytanie, poczucie rytmu, akcentowanie logiczne czy wyrazowe. Wpływa też na zwykłe zachowanie niezwiązane z werbalnym komunikowaniem się (Weiss, 1964).
Giełkot według definicji American Speech — Language — Hearing Association (St. Louis, 1996) jest zaburzeniem płynności charakteryzującym się szybkim i/lub nierównym tempem mówienia, nadmiernymi przerwanri w akcie mowy, pojawianiem się błędów fonetycznych, a także występowaniem deficytów uwagi u osoby mówiącej. Może współwystępować z innymi zaburzeniami mowy.
Aby można było zdiagnozować giełkot, jednostka musi prezentować wszystkie poniżej wymienione cechy:
• dźwięki nie są płynne i trudno jest się domyślić, co i jak chce powiedzieć;
• występuje nadmiar „normalnych niepłynności”, takich jak przerywanie czy rewizje (poprawianie się)11;
11
Świadczyło o niepłynności semantycznej, gramatycznej i leksykalnej.
• pojawiają się bardzo rzadko lub nie pojawiają się wcale widoczne symptomy walki o kontynuowanie mówienia (np. nie ma typowych dla osób jąkających się bloków, dlatego nie pojawiają się próby ich przerwania);
• występują niezwykle rzadko lub nie występują w ogóle zachowania pomocnicze (drugoplanowe objawy jąkania, takie jak tiki czy współruchy).
U osoby z giełkotem dodatkowo można zaobserwować jeden z poniższych objawów:
• za szybkie mówienie,
• niedbalość mowy,
• zbyt krótkie, za długie lub występujące w nieodpowiednich miejscach pauzy.
W jąkaniu mówienie w warunkach koncentracji na przebiegu mowy daje wyraźnie gorsze efekty, w mowie bezładnej — lepsze. W jąkaniu mówienie przy żądaniu krótkich odpowiedzi powroduje gorszy sposób mówienia (wzrost napięcia emocjonalnego), w mowde bezładnej — lepszy (łatwiejsza koncentracja uwagi w krótkich odcinkach czasu). W jąkaniu czytanie znanego tekstu daje lepsze efekty, w giełko-cie — gorsze (nadmiernie wzrasta tempo mówienia). Czytanie nieznanego tekstu, podobnie jak mówienie w obcym języku, daje odwrotne rezultaty.
Kliniczny obraz giełkotu się wzmacnia, jeśli występują:
• nieład i dezorganizacja języka lub zdolności konwersacyjnych;
• ograniczona świadomość podmiotu dotycząca nieplynności i nadmiernego tempa mówienia;
• tymczasowe „polepszenie” mowy, gdy podmiot jest zmuszany poleceniami typu: „mów wAolniej” lub „uważaj” bądź też nagrywany na nośniku audio lub wddeo;
• zła wymowa, niewymawianie czy pomijanie nieakcentowanych sylab w dłuższych słowach;
• mówienie niezrozumiałe czy trudno zrozumiałe dla odbiorcy;
• przypadki j ąkania lub giełkotu w rodzinie;
• społeczne lub zawodowe problemy będące skutkiem giełkotu;
• zdolności językowe znacznie gorsze od ogólnych uzdolnień (inteligencji);
• pochylone ręczne pismo;
• nadaktywność i ograniczony czas skupienia uwagi;
• problemy z percepcją słuchową.
Patomechanizm powstawania mowy bezładnej
Nie ustalono dotychczas przyczyn giełkotu. Zakłada się, że mogą one mieć różny charakter: somatyczny, psychiczny lub nawykowy. Uważa się powszechnie, że giełkot spowodowany jest uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego używa się także nazwy „centralne zaburzenie mowy” (central language imbalance), wprowadzonej przez Desa Weissa niespełna 50 lat temu (1964). Używając języka współczesnego, możemy powiedzieć, że w giełkocie zaburzony jest system językowy, czyli nie została wykształcona kompetencja językowa. Arnold (1970) uważa, że dziecko dziedziczy skłonności do giełkotu, ale także do małych zdolności językowych. Pev\ien wpływ mogą mieć również uwarunkowania środowiskowe. Wielu badaczy twierdzi, że mowa bezładna jest spowodowana minimalnymi uszkodzeniami fizjologiczno--mózgowymi i anatomiczno-mózgowymi ośrodkowego układu nerwowego, które mają charakter prenatalny (Becker i Sovak, 1975). Podczas stawiania diagnozy należy precyzyjnie oddzielić mowę bezładną od jąkania, ponieważ oba zaburzenia wymagają innych oddziaływań terapeutycznych. Problemy te różnią się pod względem zarówno symptomów, jak i cech osobowości ludzi je prezentujących.
Znakomita większość terapeutów giełkotu uważa, że celem wstępnym czy początkowym, ale jednocześnie nadrzędnym jest wzbudzenie u pacjentów motywacji do terapii. Ogromne znaczenie ma tutaj uświadomienie im, że problem z mową pogarsza ich funkcjonowanie społeczne i zawodowe. Dopiero gdy pacjenci przyjmą do wiadomości własny problem, będą w stanie podjąć się bardzo trudnego zadania, czyli zwolnienia tempa mówienia, które spowoduje zdecydowane polepszenie jakości mowy.
Reasumując: giełkot jest zaburzeniem płynności mówienia spokrewnionym z jąkaniem, lecz różniącym się od niego. Obecnie nie istnieją dane, które mogłyby stać się podstawą stworzenia jednoznacznej definicji giełkotu. Muszą być zatem kontynuowane badania, które na to pozwolą. Giełkot obejmuje przynajmniej jeden z następujących kluczowych elementów:
• wyjątkowo szybkie tempo mowy,
• niekontrolowane wybuchy szybkiego tempa mowy,
• gwałtownie zmieniające się tempo mowy,
• niewyraźna artykulacj a, zmniej szaj ąca poziom zrozumienia mowy,
• zaburzenia w planowaniu językowym,
• nieplynność większa od przewidywanej,
• „szarpane” dźwięki mowy.
Giełkot powszechnie występuje obok innych zaburzeń, w tym obok jąkania. Często obserwowany jest u dzieci z ADHD. Podobnie jak jąkanie zwykle zaczyna się w dzieciństwie, a w jego nabywaniu mogą odgiywać pewną rolę komponenty genetyczne.
Podsumowując: osoby z giełkotem charakteryzują się, oprócz symptomów zaburzeń mowy i języka, brakiem świadomości zaburzenia własnej mowy czy języka, a także w niewielkim stopniu rozwiniętymi umiejętnościami organizacji i słabą pamięcią. Proponuje się wprowadzenie terminu „spektrum giełkotu”, aby ułatwić opis osób spełniających tylko częściowo kryteria diagnostyczne (Ward, 2006). Charakterystyczne jest także to, iż w giełkocie, w odróżnieniu od jąkania, brak jest reakcji na zmiany sposobu mówienia: na przykład z użyciem metronomu i echokorek-tora, podczas śpiewania czy przy zastosowaniu spowolnionego mówienia. Przy wprowadzeniu tych modyfikacji mowa nierzadko się pogarsza, a nie polepsza. Zachodzi więc zjawisko odwrotne niż w jąkaniu, gdzie poprawa jest często natychmiastowa. Świadczy to o zupełnie innym patomechanizmie powstawania mowy bezładnej. Osoby z giełkotem charakteryzują się także innymi cechami osobowości niż te z jąkaniem rozwojowym (zob. tabela 8.6).
Rodzaje mowy niepłynnej
Fizjologiczna niepłynność mówienia a jąkanie
Tradycyjne rozróżnienie fizjologicznej niepłynności mówienia i jąkania opiera się na odmiennych rodzajach objawów. FNM jest niespastyczna, a jąkanie — spastyczne. Dnigi nie mniej ważny czynnik stanowi świadomość zaburzenia. Pierwsze zaburzenie pozostaje nieuświadomione, a drugie stosunkowo szybko dociera do podmiotu. W mojej opinii nie ma zbyt wielu istotnych różnic między dziećmi, które przeżywają okres niepłynności mówienia, a tymi, które zaczną się jąkać. Różnice są tylko ilościowe. Jedynym jakościowym czynnikiem różnicującym jest niewystępowanie lub występowanie konfliktu zagrażającego.
Konflikt jako źródło lęku
Istnieje szereg definicji konfliktu emocjonalnego. Na użytek niniejszego tekstu proponuję przyjąć, że jest to wewnętrzny stan organizmu doświadczany przez podmiot pod wpływem przeciwstawnych czy sprzecznych motywów działania.
Motyw ukiemnkowuje ludzkie działanie. Powstaje, gdy:
• podmiot odczuwa jakiś brak,
• w jego otoczeniu pojawia się obiekt mogący usunąć ten brak,
• istnieje, w odczuciu podmiotu, prawdopodobieństwo zdobycia tego obiektu,
• odczuciu braku towarzyszy jakiś stan emocjonalny (Maslow, 2006).
Tak więc każdy motyw związany jest z jakąś emocją. Z kolei konflikt emocjonalny jest związany z przeżywaniem sprzecznych emocji, którym często towarzyszy poczucie zagrożenia. Z innych praw odkrytych przez psychologię wynika, że w takich przypadkach konflikt ten często pozostaje nieuświadomiony.
Z punktu widzenia patomechanizmu jąkania interesować nas będą przede wszystkim konflikty związane z emocjami negatywnymi. Nie oznacza to, że konflikty pomiędzy emocjami pozytywnymi nie są możliwe, jednak rzadko prowadzą do powstania nieuświadomionych konfliktów zagrażających, a tylko taki ich rodzaj jest istotny dla genezy jąkania. Wybór między dwiema pozytywnymi emocjami jest często złudny. Prawdopodobnie żadnych konsekwencji rozwojowych nie ma podjęcie decyzji, czy woli się dostać lód czy ciastko, natomiast konieczność odpowiedzenia na pytanie, czy bardziej kocha się babcię czy tatusia, wiązać się może dla dziecka z poważnymi problemami.
Pojęcie konfliktu emocjonalnego ma podstawowe znaczenie w prezentowanej koncepcji poszukiwania różnicy między fizjologiczną nieplynnością mówienia a jąkaniem rozwojowym. Najprościej mówiąc, w jąkaniu rozwojowym stosunkowo łatwo jest wykazać istnienie takiego konfliktu u podmiotu, natomiast w FNM raczej on nie występuje. I fizjologiczna nieplynność mówienia, i jąkanie rozwojowe powstają w okresie kształtowania się mowy, a więc w przedziale wiekowym 2—5 lat. Konflikty emocjonalne, które występują w tym okresie życia dziecka, przede wszystkim powstają w rodzinie — w najbliższym środowisku dziecka.
Rodzaje konfliktów
W psychologii wyróżnia się konflikty wewnętrzne (intrapersonalne czy wewnątrz-psychiczne) oraz międzyludzkie (interpersonalne). Ogromne znaczenie tym pierwszym przypisywał Zygmunt Freud (1966), który uważał, że są one jedynym powodem zaburzeń emocjonalnych człowieka.
Przykłady konfliktów z doświadczeń klinicznych autora
W tym podrozdziale przedstawię szereg sytuacji, które prowadzą do powstania konfliktów u dziecka. Prezentowany materiał ma charakter kliniczny i dotyczy rodzin
moich pacjentów. Starałem się nie pokazywać konkretnych, pojedynczych przypadków, lecz dokonywałem syntezy kilku podobnych sytuacji.
ł. Rywalizacj a na poziomie rodzice — dziecko:
• rywalizacja w diadzie: matka i dziecko przeciwko ojcu,
• rywalizacja w diadzie: matka przeciwko ojcu i córce,
• rywalizacja w diadzie: matka i syn przeciwko znienawidzonemu ojcu,
• lękowa matka na drodze przemiany,
• rywalizacja między ojcem a synem,
• walczący lub rywalizujący ze sobą rodzice,
• bezradność rodziców.
2. Rywalizacja na poziomie rodzeństwa:
• rywalizacja starszego dziecka z młodszym,
• rywalizacja młodszego dziecka ze starszym.
3. Rodzinajako całość:
• alkoholizm lub przemoc w rodzinie,
• najmłodsze dziecko w rodzinie,
• dziecko wobec konfliktu między rodzicami,
• rodzice przeciwko dziadkom.
4. Rodzina a świat zewnętrzny:
• Jestem najlepszy”,
• matka plus dziecko kontra zly świat.
Rywalizacja na poziomie rodzice — dziecko, a dokładniej: rywalizacja w diadzie matka i dziecko przeciwko ojcu, zdarza się wtedy, gdy matka po urodzeniu dziecka koncentruje na nim całą emocjonalną uwagę. Wówczas mąż nie otrzymuje już od żony tyle czułości i zainteresowania co do tej pory. Jeżeli stan taki się utrzymuje, mąż może się czuć zdradzony. Niewiele potrzeba, aby zaczął obwiniać za zmianę swojej sytuacji własne dziecko. W konsekwencji dziecko staje się rywalem. Ojciec może wtedy przejawiać wobec niego negatywne uczucia. Z punktu widzenia dziecka zaś sytuacja taka jest groźna. Rozgrywki emocjonalne między rodzicami nie są dla niego zrozumiałe. Kocha bezwarunkowo ich oboje i jest zupełnie bezradne wobec zachowań ojca, który może się odnosić agresywnie nie tylko do niego, ale także do matki, co stwarza tym większe zagrożenie. Oczywiście dziecko nie rozumie zaistniałej sytuacji, zresztą podobnie jak rodzice. Żona, zaskakiwana niezrozumiałymi dla niej nieprzyjaznymi zachowaniami męża, może mu okazywać jeszcze mniej zainteresowania i czułości, a coraz większą uwagę kierować na
dziecko, co tylko pogarsza panującą w domu atmosferę. Dziecko jest w sytuacji bez wyjścia. Kocha oboje rodziców, ale okazywanie im miłości prowadzi do narastania napięcia w rodzinie. Gdy dziecko przejawia uczucia do matki, ojciec może wykazywać niezadowolenie czy nawet złość. Kiedy okazuje miłość ojcu, zagrożona może się poczuć matka; boi się, że zostanie sama. Dziecko, na którego miłości się opiera, odwraca się od niej, a uczucia męża traci (nieświadomie), inwestując całą miłość w potomka. Każde zachowanie dziecka prowadzi do eskalacji konfliktu. Dla niego emocjonalne napięcie między rodzicami jest wyjątkowo trudne do zniesienia. Musi więc, świadomie lub nieświadomie, znaleźć rozwiązanie konfliktu emocjonalnego, który polega na tym, że jest ono w sytuacji bez wyjścia. Cokolwiek zrobi, będzie złe, „podpadnie” matce albo ojcu. Dziecko odczuwa silne napięcie, które odbiera jako nieprzyjemne i którego pochodzenia nie rozumie, ponieważ przerasta to jego możliwości semantyczne i werbalne. Objawy jąkania, które pojawiają się jako skutek silnego stresu, ratują je z opresji. Następuje redukcja lęku, a objawy jąkania się utrwalają9.
Za szczególny rodzaj sytuacji konfliktowych można uznać rywalizację na poziomie diady: matka i syn przeciwko znienawidzonemu ojcu. Do takiej sytuacji może dojść wtedy, gdy mąż (ojciec dziecka) nie daje żonie (matce dziecka) poczucia bezpieczeństwa ani emocjonalnego, ani materialnego — ale szczególnie tego pierwszego. Matka wówczas nie tylko przelewa na syna całą miłość, ale także zaczyna przygotowywać go do roli mężczyzny, na którego może liczyć i na którym może się oprzeć w przyszłości. Nie robi tego oczywiście świadomie, to znaczy nie zdaje sobie sprawy z konsekwencji swojego postępowania. Oczywiście proces przygotowywania syna do roli dojrzałego mężczyzny sam w sobie jest pozytywny. Problem polega na tym, że kilkuletni ..mężczyzna" musi się podjąć zadania, które przerasta go o wiele lat życia. Zbyt szybko otrzymuje informacje o ogromnych oczekiwaniach matki oraz podejmuje się bycia jej podporą i obrońcą. Chłopiec wr bardzo wielu sytuacjach, na poziomie możliwości psychoruchowych swojego wieku, wymaga wsparcia zarówno matki, jak i (a może przede wszystkim) ojca. Sytuacja dziecka staje się dramatyczna, gdy okazuje się, że to ono ma udzielać tego wsparcia. Chłopiec często znajduje się w obliczu wyzwań, które go przerastają; sam potrzebuje pomocy, ale nie może jej oczekiwać od matki, bo nie licuje to z byciem „mężczyzną mamy”, która jest autorytetem i arbitrem, której zdanie liczy się ponad wszystko. W sytu-
acjach, w których następuje dysonans między wymaganiami matki a możliwościami dziecka, musi ono znaleźć rozwiązanie. W pewnych okolicznościach, z których pozornie nie ma wyjścia, jąkanie może być wybawieniem. Następuje redukcja lęku i objawy zostają wyuczone.
Rywalizacja w diadzie: matka przeciwko ojcu i córce może mieć miejsce, jeżeli związek rodziców od początku nie jest satysfakcjonujący. Najczęściej występuje ona wtedy, gdy dla matki dziecka związek z mężem ma charakter pozauczuciowy, a do małżeństwa doszło z różnych powodów (np. należy założyć rodzinę, małżeństwo daje prestiż, nie znalazł się leps2y partner), natomiast seks jest traktowany jako zło konieczne, jako akt potrzebny do poczęcia dzieci. Po urodzeniu dziecka żona ma poczucie, że przynajmniej na jakiś czas (do momentu zdecydowania się na następne) nie będzie musiała nawiązywać kontaktów intymnych z mężem. Z kolei odtrącany mąż, a jednocześnie ojciec córki, może po nieudanych próbach wznowienia uczuciowych i seksualnych kontaktów z żoną przenosić całą potrzebę czułości właśnie na dziecko. Nie musi to mieć charaktem seksualnego ani wiązać się z molestowaniem seksualnym. Ojciec przelewa na córkę po prostu cały zasób swoich uczuć. Zona ma poczucie emocjonalnej zdrady, co dodatkowo komplikuje jej erotyczny związek z mężem, którego odbiera, często z ulgą, jako winnego „sypialnianych konfliktów”. To z kolei jeszcze bardziej wiąże ojca z córką10. Oczywiście z powodu odrzucenia żona, wyczuwając zagrożenie, zaczyna prędzej czy później za utratę swojej pozycji obwiniać córkę. Dziecko, zbliżając się do ojca, jeszcze bardziej naraża się matce; z kolei zbliżając się do matki, spotyka się z podwójnym komunikatem: „nie znoszę cię, bo mnie zdradziłaś” oraz „kocham cię, bo jesteś przecież moją córką” lub „kocham cię, mimo że zabierasz mi partnera”. Córka znajduje się w sytuacji, z którą nie potrafi sobie poradzić.
Lękowa matka na drodze przemiany zachowuje się często w bardzo charakterystyczny sposób. Otóż przekazuje dziecku dwa sprzeczne komunikaty. Na drodze werbalnej wyraża zgodę na jego aktywność, natomiast na drodze emocjonalnej podaje przeciwstawną informację, zakazując danej aktywności. Emocjonalna droga przekazu obejmuje zarówno sposób mówienia (np. barwa i natężenie głosu), jak i język ciała (m.in. drżenie rąk, wilgotność dłoni, postawa ciała). Natura tego rodzaju komunikacji nie jest do końca poznana11.
Głównym problemem w opisanej sytuacji jest to, że dziecko nie wie, jak powinno się zachowywać. Jeśli posłucha komunikatu werbalnego, może się narazić na karę emocjonalną (np. wzbudzone przez matkę wyrzuty sumienia); gdy podporządkuje się zakazowi przekazanemu pozawerbalnie, musi zrezygnować z aktywności, na którą ma ochotę, lecz bez przekonania, że tak należy postępować. Dziecko może się znaleźć w jeszcze gorszej sytuacji, gdy matka próbuje zaprzeczać temu, że chętnie ograniczyłaby jego samodzielność. Tak może się ona zachowywać pod wpływem przeczytanych lektur na temat partnerskiego wychowania dzieci lub w pierwszym okresie własnej psychoterapii. Zaczyna zdawać sobie sprawę z tego, że ogranicza dziecko, oraz postanawia wymagać od niego aktywności i samodzielności. Jednak lęk przed utratą kontroli nad dzieckiem pozostaje bardzo silny. W konsekwencji matka jawnie żąda od niego samodzielności, jednak pozawerbalnie zakazuje mu jej. Sytuacja dziecka jest trudna. Zostaje ono ubezwłasnowolnione. Aktywność powoduje karę i odtrącenie przez matkę (dochodzi do głosu jej postawa lękowa, której tak naprawdę wcale się nie pozbyła), brak aktywności też może spotkać się z otwartą wrogością (da o sobie znać poczucie winy w myśl: „a jednak ograniczam moje dziecko, bo nie zrobiło tego, mimo że wyraziłam zgodę”). Pojawia się konflikt i dziecku jest bardzo trudno wybrnąć z sytuacji, która wydaje się bez wyjścia.
Rywalizacja między ojcem a synem ma miejsce wtedy, gdy ojciec z bardzo różnych powodów czuje się mało wartościowy. Najczęściej jest to skrypt (patologiczna norma) otrzymany od obojga rodziców lub od jednego z nich w postaci często odbieranych komunikatów w rodzaju: Jesteś do niczego”, „nic ci nie wychodzi”, „cokolwiek zrobisz, i tak będzie źle”12. Bywa, że niedowartościowanie jest wynikiem wychowania w instytucjach bądź w skrajnie złych warunkach materialnych. Efektem za każdym razem jest „cierpienie na brak sukcesów”. Nawet gd\ mężczyzna osiąga jakieś sukcesy w życiu zawodowym czy społecznym, nie potrafi ich „skonsumować”, z góry ustawia się na przegranej pozycji. Narodziny syna są przełomowym momentem w jego życiu. Nagle pojawia się osoba absolutnie od niego zależna i we wszystkim gorsza. Mężczyzna może wreszcie mieć poczucie „bycia lepszym”. Niektórzy ojcowie wykorzystują taką sytuację. Z dużym zaangażowaniem włączają się w proces wychowawczy, lecz doprowadzają często do rywalizacji, która może mieć najróżniejszy charakter, na przykład: „kto szybciej zje zupkę”, „kto wygra w warcaby”, „kto lepiej kopie piłkę”, „kogo bardziej kocha mamusia”
(kobieta jako matka i żona znajduje się wówczas w bardzo trudnej sytuacji), „kto kogo położy na łopatki”. Skutek jest zawsze taki sam: lepszy jest ojciec. Czasami w synu wzbudzana jest silna złość, wskutek czego reaguje on agresją wobec rodzica, a wtedy jest przykładnie karany za niewłaściwe zachowanie. Przy okazji wymierzania kary ojciec kolejny raz odnosi sukces: upokarza syna. Zachowuje przy tym poczucie komfortu — robi to dla jego dobra. Sytuacja syna jest trudna. Z jednej strony jest silnie pozytywnie związany z mężczyzną jako ojcem, z dmgiej — często odczuwa w stosunku do niego agresję i jednocześnie strach, że zostanie za jej wyrażenie ukarany. Z czasem pojawia się w dziecku poczucie winy jako wewnętrzna kara za samo odczuwanie złości. Problem może narastać i wychodzić poza rodzinę, gdy naładowany agresją syn zaczynają odreagowywać na pozostałych domownikach albo poza domem. Prześladuje dzieci sąsiadów, dręczy ich zwierzęta, niszczy przedmioty. Może być za to dodatkowo karany przez ojca. Na pewnym etapie napięcie, które odczuwa syn, może być dla niego trudne do opanowania. Symptomy jąkania mogą pomóc dziecku. Ojciec może stać się łagodniejszy, matka zacznie udzielać wsparcia. Napięcie zostanie zredukowane, a niepłynność — utrwalona jako broń w rywalizacji z ojcem czy też sposób na radzenie sobie w podobnych sytuacjach.
Rodzice walczą lub rywalizują ze sobą z różnych powodów. Ważnym motywem jest decydowanie o finansach rodziny; istotne okazują się także sprawy mniej zasadnicze (np. sposób spędzania urlopów czy wolnego czasu), a nawet bardzo prozaiczne (m.in. wybór oglądanego kanału telewizyjnego). Dziecko najpierw jest świadkiem sporów toczonych przez rodziców. Stopniowo jednak zostaje wciągnięte w rozgrywki między nimi. Matka lub ojciec próbują przeciągnąć na swoją stronę, aby wygrać w sporze. Ono z kolei musi się wypowiadać na przykład poprzez akceptację, czyje zdanie lub postanowienie jest dla niego ważniejsze czy lepsze, co wiąże się z nieprzyznaniem racji drugiemu rodzicowi. W momentach decyzji, kogo poprzeć, a komu odmówić poparcia, dziecko staje często na skraju emocjonalnej przepaści. Jeśli takie zdarzenia powracają, uczy się ono, że każdy wybór może się okazać katastrofą, ponieważ może pociągać za sobą karę wymierzoną przez „poszkodowanego” rodzica. Kara natomiast nie zawsze zostaje zrównoważona nagrodą otrzymaną od rodzica „zwycięskiego”. Objawy jąkania mogą być jedynym rozwiązaniem dla dziecka.
Bywa, że rodzice okazują sie bezradni i nie potrafią poradzić sobie z wychowaniem dziecka. Zupełnie nie wiedzą, jak z nim postępować. (O skali problemu świadczy popularność telewizyjnego programu pod tytułem Superniania). Bezradność rodziców w reagowaniu na agresję czy nieposłuszeństwo dziecka ma wielorakie
przyczyny. Często jest to bardzo młody wiek — oni jeszcze nie potrafią poradzić sobie sami ze sobą. Bywa, że mają jakieś koncepcje, ale są one sprzeczne z pomysłami ich rodziców, którzy uczestniczą w procesie wychowawczym. Czasami głównym problemem jest brak konsekwencji w egzekwowaniu oczekiwanych zachowań. Niektórzy rodzice wiedzą, jak postępować, ale boją się reakcji sąsiadówA na głośne skargi swojego dziecka. Uczy się ono bowiem bardzo szybko, że płacz czy ataki złości są pewnym sposobem osiągania zamierzonych celówA — nawet gdy „scenę rozpaczy” trzeba odgrywać dosyrć długo. Dziecko także odkrywa, że może szukać i wykorzystywać sojuszników. Stają się nimi sąsiedzi, a nawet przypadkowi ludzie (np. klienci w hipermarkecie), ale często są to, o czym wspomniałem, dziadkowie. Dziecko dąży1 do sytuacji, w których rodzice nie będą mieli możliwości przeciwstawienia się jego sojusznikowi — i nierzadko się to udaje. Każdy sukces wzmacnia tendencję do wymuszania na nich kolejnych ustępstw. Dziecko nie uczy się, że istnieją granice jego fanaberii, i następnymi ekscesami próbuje te granice ustalić. Objawy jąkania, które pojawiają się jako reakcja na silne emocje, są niezwykle skutecznym orężem. Dziecko brnie więc dalej, ale droga, którą podąża, kończ)' się ślepym zaułkiem. Jąkanie prędzej czy później okazuje się przeszkodą w normalnym funkcjonowaniu.
Rywalizacja może występować również na poziomie rodzeństwa. Do rywalizacji starszego dziecka z młodszym bardzo często dochodzi w rodzinach jąkających się dzieci. Starsze dziecko zazwyczaj reaguje na pojawienie się brata lub siostry w sposób bardzo emocjonalny. Najczęściej przejawia zazdrość. Może ona przybierać najróżniejsze formy. Zwykle dziecko stara się zwrócić na siebie uwagę. Może się zachowywać niegrzecznie, hałaśliwie, ale także w sposób wskazujący na rosnące przygnębienie. Może również przejawiać objawy regresji (np. domagać sie karmienia butelką ze smoczkiem, powrócić do raczkowania, ponownie się moczyć). Starsze dziecko często przejawia agresję nie tylko wobec niemowlaka, ale także wobec osób dorosłych, których zachowanie w stosunku do niego zmieniło sie najbardziej. Ostatnia z wymienionych sytuacji najczęściej dotyczy matki, która jest zmuszona znaczną część swojego czasu, do tej pory przeznaczonego dla jedynaka, poświęcać dziecku młodszemu. Zmiana zachowania może występować także u ojca, babki lub dziadka, którzy okazują ogromny entuzjazm wobec nowo narodzonego dziecka, wskutek czego zaniedbują starsze. Agresja starszego dziecka wobec niemowlęcia może przybierać różne formy. Najczęściej są to próby zabierania i chowania mu zabawek oraz głośnego narzekania na jego płacz. Czasami ma ona jednak charakter fizyczny, zmierzający do skrzywdzenia małego dziecka. Najczęściej rodzice potrafią rozładować powstałe napięcia emocjonalne. Cała rodzina lub
jej reprezentant zaczynają rozumieć, że fascynacja młodszym dzieckiem zburzyła harmonię, w jakiej żyło do tej pory starsze. Jego bunt, agresja czy rozpacz są uzasadnione, ponieważ w jego mniemaniu dzieje mu się ogromna krzywda spowodowana utratą uprzywilejowanej pozycji. Problem zaczyna narastać, gdy opiekunowie zabraniają starszemu dziecku nie tylko okazywania agresji w stosunku do młodszego, ale nawet jej odczuwania. Co więcej, w celu poskromienia dziecka czy raczej jego „ukrócenia” wymyślają i stosują różne kary, lub przynajmniej nimi straszą. Starsze dziecko prędzej czy później staje przed konfliktem: agresja wobec młodszego rodzeństwa — strach przed jej okazaniem. Nie przestaje jej odczuwać, ale zaczyna bać się własnego gniewu, a właściwie jego konsekwencji. Odczuwa nadmiar sprzecznych emocji jako silne napięcie, które wiąże się z lękiem. Tmdno jest dziecku poradzić sobie z nim. Nie może atakować, nie może się bronić. Dziecko nie rozumie swoich emocji. Objawy jąkania mogą zredukować stan lęku. Ich wystąpienie może zmienić postępowanie rodziców, to znaczy skłonić ich do zaprzestania karania, dzięki temu, iż zrozumieją, że postępują niewłaściwie, lub zasięgną porady psychologa czy logopedy i otrzymają sugestię, aby zaniechać karania za okazywanie przez ich pociechę agresji. Symptomy niepłynności mogą jednak pozostać, ponieważ nastąpi ge-neralizacja (jednoczesne odczucie złości i lęku będzie prowadziło do wystąpienia symptomów j ąkania).
Rywalizacja młodszego dziecka ze starszym występuje dość często w rodzinach, w których pojawia się jąkanie. Młodsze dziecko ma poczucie, że jest zauważane w mniejszym stopniu niż starszy brat i/lub starsza siostra. Z literatury wynika (Bradshaw, 1994), że wówczas próbuje ono zaistnieć jakoś w rodzinie w sposób pozytywny, lecz nie zawsze potrafi znaleźć się w tej roli. Jeżeli starszy brat lub starsza siostra ogrywają rolę „pupilków” w rodzinie, trudno jest być dmgim pupilkiem. Młodsze dziecko zaczyna wtedy przejawiać zachowania destrukcyjne, byle tylko być zauważane, zaistnieć, zwrócić na siebie uwagę. Zachowania destrukcyjne (np. agresja, obrażanie się, upór, brak aktywności, nieposłuszeństwo) mogą jednak powodować zdecydowaną, bardzo negatywną reakcję opiekunów. Dziecko staje zatem na rozdrożu, nie jest w stanie wypośrodkować zachowania tak, aby koszty emocjonalne (otrzymanie kary) były niższe od zysków (otrzymanie uwagi). Przeżywa więc, podobnie jak w poprzednich przykładach, konflikt emocjonalny. Jąkanie może okazać się najbardziej „opłacalnym” zachowaniem.
Stosunkowo rzadko się zdarza, że jąkanie pojawia się w rodzinie, w której istnieje problem z alkoholem dotykający któregoś z rodziców. Dzieci mają wówczas najczęściej inne zaburzenia.
Najmłodsze dziecko w rodzinie znajduje się w szczególnej sytuacji. Z jednej strony najczęściej z tego faktu czerpie wiele korzyści. Jest rozpieszczane przez domowników i ich gości. Może znacznie więcej niż starsze rodzeństwo i wiele jest mu wybaczane. Starsze dzieci są uczone, że najmłodszemu trzeba ustępować, a uzasadnienie sprowadza się do faktu, że jest najmłodsze lub że jeszcze nie wszystko rozumie. „Pupilek” często zostaje domowym rozśmieszaczem czy rodzinną maskotką. Bywa jednak, że taka rola nie jest do końca satysfakcjonująca. Bycie traktowanym z pobłażaniem ma nie tylko dobre strony. Najmłodsze dziecko zauważa bowiem, że poza jego kontrolą pozostają bardzo ważne dla jego emocjonalnego komfortu sferv rodzinnych zachowań. Często to, co się dzieje, jest dla niego nie tylko niezrozumiałe, ale wprost przerażające (np. nieporozumienia między rodzicami albo między rodzicami a starszym rodzeństwem — mogą tutaj włączać się także rodzice rodziców z wszelkimi tego konsekwencjami). Antagonizmy rodzinne budzą w najmłodszym dziecku trwogę, ponieważ są obce jego wizji świata przystępnego, ciepłego i trochę niepoważnego. Jako świadek sytuacji pełnych negatywnego napięcia czuje się bezradne. Najczęściej jest silnie pozytywnie związane ze wszystkimi uczestnikami utarczek i z całych sił pragnie, aby nieporozumienia jak najszybciej się zakończyły. Oprócz bezradności przeżywa szereg emocjonalnych konfliktów, często o bardzo złożonym charakterze. Stoi jednocześnie po stronie rodziców („bo to oni mają zawsze rację”), ale przecież starszy brat, prawie ideał („bo potrafi po mistrzowsku pluć pestkami z wiśni, uzyskuje wspaniałe wyniki w grach komputerowych i nadzwyczajnie buja mnie na huśtawce, a przy tym akceptuje mnie, mimo że jestem taki mały”), jest przedmiotem ataku. Symptomy jąkania, które pojawią się w momencie szczególnej bezradności, mogą „uspokoić” wszystkich bliskich naraz. Najmłodsze dziecko nadaje wreszcie ksztab swojemu otoczeniu — a właściwie otoczenie to kształtują objawy nieplynności mowy. Powodują one zmniejszenie napięcia w rodzinie, a dzięki temu także redukcję lęku przeżywanego przez dziecko. Zostają więc utrwalone.
Dziecko nierzadko staje wobec konfliktu między rodzicami, oni zaś często, w wyniku niemożności porozumienia się między sobą, wciągają je w swoje rozgrywki. Należy spojrzeć na to zagadnienie z punktu widzenia dziecka. Wbrew obiegowym opiniom o ..małych problemach małych ludzi” dylematy, przed którymi stają dzieci, są bardzo trudne. Dla dziecka rodzice to opoka, to dwoje ludzi dających mu wszystko i wszystko dla siebie znaczących. Nie do pojęcia jest dla niego, że rodzice nie zgadzają się ze sobą. Poza tym małe dziecko jest egocentrycznie nastawione do świata. Dodatkowo więc oskarża siebie o całe zło, które dzieje się wokół. Nawet w bardzo światłych, nastawionych humanistycznie rodzinach nie unika się
WtY
wykorzystywania dziecka, jego miłości i przywiązania w zatargach nie tylko ze współmałżonkiem, ale także z dziadkami, szczególnie rodzicami przeciwnej strony. Sytuacje takie mają miejsce niezwykle często, wbrew powszechnemu zapewnianiu przez rodziców małych pacjentów, że jest inaczej. Konieczność wybierania między rodzicami jest dla dziecka zawsze niezwykle dramatyczna, gdy zostaje ono uwikłane w różne rozgrywki między matką, ojcem oraz dziadkami, nawet gdy któremuś z nich wydaje się, że racja stoi bezapelacyjnie po jego stronie. Prędzej czy później następuje moment przesilenia. Dziecko nie wytrzymuje emocjonalnej presji i zaczyna się jąkać. Jeśli dzięki temu atmosfera w domu się poprawia, zmniejsza się lęk dziecka, a objawy zostają utrwalone.
Rywalizacja typu rodzice przeciwko dziadkom zdarza się w rodzinach, w których więź jednego z rodziców z własnymi rodzicami jest bardzo silna — tak silna, że trudno określić granice ról pełnionych przez dorosłe osoby. Dramatyzm sytuacji potęguje się, gdy rodzina dziecka jest uzależniona od dziadków materialnie (w tym mieszkaniowo), co zdarza się bardzo często. Dotyczy to zwłaszcza rodzin, w których rodzice dziecka są bardzo młodzi, a dziecko pojawiło się bez planowania. Dziadkowie w pierwszej chwili są zaskoczeni, oburzeni i nie akceptują faktu, że ich dziecko stało się rodzicem. Z czasem adaptują się do nowych warunków i nierzadko postanawiają wprost przejąć kontrolę nad wychowaniem wnuczka. W konsekwencji dziecko ma dwie pary rodziców: młodszych i starszych. Często staje się ono obserwatorem sytuacji paradoksalnych, gdy starsi rodzice traktują młodszych protekcjonalnie albo młodsi buntują się przeciwko starszym i dochodzi do konfrontacji. Dziecko nie jest w stanie pojąć tych zależności. Cierpi z powodu braku poczucia bezpieczeństwa i zaczyna się bać kontaktów z najbliższymi osobami, ponieważ często jego relacje z nimi stają się przyczyną ich zatargów, gniewu, smutku czy rozpaczy. Dziecko czuje się sprawcą tych nieszczęść. Napięcie między domownikami powoduje, że funkcjonuje ono pod wpływem ciągłego stresu, który może doprowadzić do pojawienia się symptomów jąkania jako potencjalnego „wybawienia”. Uspokojenie emocji w domu, paradoksalnie, może utrwalić jąkanie.
Sytuacja „jestem najlepszy” ma miejsce, gdy dziecko traktowane jest jako przedstawiciel rodziny, który na pewno osiągnie sukces. Możliwe są tutaj różne konfiguracje. Najczęściej, chociaż niekoniecznie, wspomniana sytuacja dotyczy pierwszego dziecka albo wnuka w rodzinie. Często dziecko to ma bardzo mały kontakt z rówieśnikami, ponieważ mieszka z rodzicami na osiedlu, gdzie jest mało dzieci, albo jest wychowywane przez dziadków, którzy izolują wnuka od innych dzieci, ponieważ boją się, że może mu się stać coś niedobrego. Wszyscy koncentrują na nim swoją uwagę
i otrzymuje ono przekaz, że bezwzględnie jest i będzie najlepsze. Dziecko idzie więc do przedszkola w przekonaniu, że musi tam osiągać same sukcesy. Ma być świetne we wszystkim, co robi, ponieważ do tej pory było wprost idealne, co wielokrotnie było podkreślane przez jego najbliższe otoczenie. Nie jest nawet w stanie postawić się w sytuacji, że przegrywa w jakichkolwiek warunkach. Cokolwiek dotychczas robiło, odnosiło bezapelacyjne zwycięstwo. Zderzenie z przedszkolną rzeczywistością staje się przyczyną bolesnych przeżyć. Inne dzieci też sporo potrafią, a w wielu konkurencjach są nawet lepsze. Koleżanki lepiej grają „w gumę”, koledzy — w piłkę, wychowawczyni inne dzieci prowadzi za rękę i wywiesza ich prace plastyczne na przedszkolnej wystawie. Jednak pewność własnej wartości (w kontekście porównywania się z innymi dziećmi) jest bardzo silna. Dziecko jest przekonane, iż oczekiwania rodziny są właśnie takie, że ono pokona innych. W miarę zdobywania doświadczeń, które świadczą o nierealności rodzinnych oczekiwań, coraz mniej chętnie idzie do przedszkola, ale też coraz silniejsze jest jego przekonanie, że musi wreszcie spełnić nadzieje nie tylko rodziny, lecz także własne, ponieważ po jakimś czasie tak je właśnie traktuje. Znajduje się więc w konfliktowej sytuacji. Boi się przedszkola, ponieważ spodziewa się kolejnego niepowodzenia, ale nie jest w stanie odmówić pójścia tam, ponieważ najbliżsi wyraziliby, w jego mniemaniu, dezaprobatę, nie zrozumieliby jego niechęci. Ostatecznie dochodzi do momentu, w którym następuje załamanie. Jego wyznacznikiem będzie silny lęk, a objawi się on symptomami jąkania. Te zaś w omawianej sytuacji mogą okazać się „wybawieniem”. Zmieni się bowiem położenie dziecka. Najbliżsi zaczną je chronić, choćby poprzez czasową rezygnację z wysyłania do przedszkola lub przez oskarżenia wychowawczyni czy innych dzieci o niesprawiedliwe traktowanie ich pupila. Nastąpi również redukcja lęku i wyuczenie objawów niepłynności.
W relacjach typu matka i dziecko przeciwko złemu światu13 ambiwalentna postawa rodziców dotyczy niezależnych zachowań dziecka. Matka wymaga wówczas od niego bezgranicznego oddania i podporządkowania, ponieważ obawia się, że jeżeli będzie ono próbowało samodzielnie nawiązywać kontakty z innymi ludźmi, źle to się dla niego skończy. Inni są źli i tylko czekają, aby wykorzystać jej niewinne dziecko. Wszelkie informacje o krzywdzeniu młodych, niedoświadczonych osób podtrzymują jej mniemanie o słuszności postępowania. Dziecko w naturalny sposób dąży do samodzielności. Jego doświadczenia w niezależnym funkcjonowaniu są
IM
vŁ-
* (71
"li
DIAGNOZA NIEPŁYNNOŚa MÓWIENIA yy '
bacznie obserwowane i krytykowane przez matkę14. We wszystkich zewnętrznych aktywnościach dziecka dopatruje się ona zła. Złe są przede wszystkim wszelkie związki, w które ono wchodzi. Dziecko może podporządkować się oczekiwaniom matki, ale stoi to w sprzeczności z jego naturalną potrzebą wychodzenia poza rodzinę, poznawania zewnętrznego świata. Pojawia się więc problem z naturalnym, początkowo jedynie psychicznym opuszczeniem domu, a właściwie z przygotowaniem się do tego momentu. Zachowania separacyjne stoją w sprzeczności z zachowaniami zależnymi.
W tym podrozdziale przedstawiłem szereg przykładów sytuacji konfliktowych, które mogą być przyczyną jąkania. Zdaję sobie sprawę, że nie ilustrują one pełnej klasyfikacji i nie wyczerpują tematu. Ich wartością jest autentyczność. Opisane sytuacje przydarzyły się w rodzinach moich pacjentów. Zadaniem terapeuty mowy jest próba dotarcia do źródła konfliktu. Po pierwsze, po to, aby dokonać prawidłowej diagnozy, po dmgie, aby wykorzystać posiadaną wiedzę w postępowaniu psychoterapeutycznym, które jest niezbędnym składnikiem terapii jąkania. Wykrycie konfliktu emocjonalnego jako czynnika odróżniającego fizjologiczną niepłynność mówienia od jąkania rozwojowego jest bezcenne. Należy jednak pamiętać, że interwencja terapeutyczna powinna być starannie przemyślana. Nieprawidłowe działania terapeutyczne mogą przyczynić się do utrwalenia objawów.
Oto kilka przykładów niewłaściwej interwencji:
• Dziecko zaczęło jąkać się w przedszkolu. Pracownik poradni psychologiczno--pedagogicznej poradził matce, że lepiej będzie, jeśli zrezygnuje z wysyłania dziecka do placówki do końca roku.
• Objawy jąkania pojawiły się, gdy matka podjęła pracę zawodową. Psycholog stwierdził, że dziecko jeszcze nie dorosło emocjonalnie do tak długich rozstań z matką, niech zatem ona, jeśli tylko może, zrezygnuje z pracy.
• Matka po rozwodzie z ojcem dziecka wiąże się z innym mężczyzną. Jej syn niby akceptuje nowego opiekuna, ale gdy ten wprowadza się do ich domu, dziecko zaczyna się jąkać. Matka idzie do psychologa, który stwierdza, że powinna dokonać wyboru, czy chce mieć zdrowe dziecko czy partnera życiowego. Kobieta zrywa więc z partnerem, który oczywiście się wyprowadza.
Za każdym razem popełniono błąd, mimo że interwencje były podejmowane przez specjalistów, to znaczy psychologów zatrudnionych w poradniach. W przedstawionych przypadkach należało precyzyjnie określić, co się właściwie stało i jaki jest problem dziecka. Dopiero wtedy powinna nastąpić przemyślana interwencja.
0 tym, jak bywa ona trudna, piszę w innym miejscu (Szamburski, 1999). Każde działanie natychmiastowo redukujące przeżywany przez podmiot lęk wzmacnia zachowanie, które do tej redukcji doprowadziło (Szamburski, 2005). W analizowanych przypadkach zachowaniami tymi były objawy jąkania i to one zostały utrwalone.
Propozycja precyzyjnego odróżniania fizjologicznej niepłynności mówienia
1 jąkania
Fizjologiczna, czyli normalna, nieplynność mówienia występuje wielokrotnie częściej niż jąkanie. Zadaniem logopedów jest próba rozróżnienia tych zjawisk. Problem ten dotyczy zwłaszcza terapeutów mowy z mniejszych ośrodków, ponieważ nie mają oni możliwości kierowania wszystkich dzieci z nieplynnością do placówek specjalizujących się w terapii jąkania. Muszą więc sami, po przeprowadzeniu badań, zdecydować, czy mają do czynienia z początkową fazą jąkania i potrzebna jest natychmiastowa interwencja specjalistyczna, czy też jest to raczej nieplynność pozostająca w normie i można jeszcze zaczekać, nie przerywając oczywiście obserwacji dziecka. Zadanie to jest trudne. Opracowałem więc tabelę, która powinna być w nim pomocna (zob. tabela 8.5).
Tabela 8.5. Odróżnianie fizjologicznej niepłynności mówienia i jąkania
Fizjologiczna nieplynność mówienia
Jak nazwa wskazuje, FNM nie jest zaburzeniem, ale zjawiskiem rozwojowym. Należy jednak podkreślić, iż nie występuje ono nagminnie. Objawy niepłynności zauważają u swoich dzieci tylko niektóre matki.
Nie ma charakteru spastycznego.
Zdarza się częściej na słowach pomocniczych (np. przyimki). • Często nie jest uświadomiona.
Nie trwa dłużej niż sześć miesięcy.
Ma tendencję do zanikania. Objawy są coraz mniej intensywne.
Objawy niepłynności mają tendencję do zanikania w niezbyt długich, na przykład tygodniowych, okresach.
Okresy płynnej mowy stają się coraz dłuższe.
Jqkanie rozwojowe
Jąkanie rozwojowe jest zaburzeniem mowy. Określenie „rozwojowe" (developmental) oznacza, że rozwija się i odgrywa coraz większą (patologiczną) rolę w przystosowywaniu się podmiotu do funkcjonowania w sytuacjach komunikacyjnych.
• Może (choć nie musi) mieć charakter spasłyczny.
• Zdarza się na wszystkich słowach.
• Szybko zostaje uświadomione.
• Trwa powyżej sześciu miesięcy.
Rozwija się, to znaczy nieprawidłowości pojawiają się coraz częściej, objawy stają się bardziej intensywne.
Okresy polepszenia płynności mowy przeplatają się z okresami pogorszenia.
Okresy pogorszenia płynności mowy stają się coraz dłuższe.
jr'
Fizjologiczna niepłynność mówienia
W rodzinach dzieci z FNM raczej nie występuje ani jąkanie, ani tachylalia.
Rozwój ich mowy najczęściej nie jest opóźniony.
Z reguły dzieci te nie mają problemów z lateralizacją.
Z reguły, w stosunku do rówieśników, dzieci z FNM nie są nadwrażliwe emocjonalnie.
Nie mają problemów z hamowaniem swoich zachowań werbalnych.
Najczęściej poród przebiega prawidłowo.
Dzieci nie przeżywają konfliktu emocjonalnego.
Jąkanie rozwojowe
W rodzinach dzieci z jąkaniem rozwojowym zdarza się jąkanie lub tachylalia.
• Rozwój ich mowy bywa opóźniony.
Często dzieci te mają problem z lateralizacją.
Właściwie wszystkie dzieci z jąkaniem rozwojowym są nadwrażliwe emocjonalnie (por. ramka poniżej).
Dzieci te mają duże problemy z hamowaniem zachowań werbalnych.
Często podczas porodu sąniedotlenione.
Przeżywają konflikt emocjonalny - jest to warunek konieczny do powstania jąkania rozwojowego.
Źródło: opracowanie własne.
Dzieci o nadwrażliwości emocjonalnej:
• Często sq egocentrykami.
• Często zadaję pytania zaczynające się od „A jeśli... ? ”.
• Denerwuję się drobnymi błędami i drobnymi porażkami.
• Zazwyczaj są perfekcjonistami.
• Plączę z błahych powodów.
• Są niezwykle spostrzegawcze, jeśli chodzi o uczucia innych ludzi, ze szczególnym uwzględnieniem tych negatywnych.
• Często zachowują się zbyt grzecznie lub zbyt ulegle.
• Są szczególnie wyczulone na makabryczne opowieści orazjilmy pełne brutalnych scen złości i przemocy. Ale już jako dwu-, trzylatki bardzo przeżywają nawet zwykłe bajki, martwiąc się o los bohaterów.
• Ich kłopoty w sytuacjach społecznych wynikają najczęściej z przewrażliwienia na punkcie prawdziwych lub wyobrażonych ajrontów. Dzieci wychwytują u innych każdy niuans w brzmieniu głosu, mimice, wyraz napięcia, dezaprobaty, ironii lub strachu.
• Bardzo przejmują się bliższą i dalszą przyszłością, własnym losem, ale także niebezpieczeństwami czyhającymi na najbliższych. Do przyszłości odnoszą się lękowo.
Podsumowując: diagnoza precyzyjnie odróżniająca fizjologiczną nicplynność mówienia i jąkanie rozwojowe wymaga w7 przypadku każdego dziecka analiz}7 jego predyspozycji do jąkania i ewentualnie przeżywanego konfliktu emocjonalnego. Jeżeli dziecko ma predyspozycje do jąkania, ale nie przeżywa konfliktów7 emocjonalnych, lub je przeżywa, ale nie ma predyspozycji do jąkania, diagnoza będzie brzmiała: fizjologiczna niepłynność mówienia; jej objawy najprawdopodobniej szybko miną. Jeżeli dziecko będzie jednocześnie miało predyspozycje do jąkania i będzie przeżywało konflikt emocjonalny, diagnoza będzie brzmiała: jąkanie rozwojowe; objawy niepłynności będą się nasilał}7. Obrazowo ten tok rozumowania przedstawia ry cina 8.2.
|
Predyspozycje |
lub |
Konflikt emocjonalny |
— |
FNM |
|
Predyspozycje |
oraz |
Konflikt emocjonalny |
JR |
Rycina 8.2. Odróżnianie funkcjonalnej niepłynności mówienia (FNM) i jąkania rozwojowego (JR) - podsumowanie
Źródło: opracowanie własne.
Jąkanie a giełkot
Przypadki diagnozowania i terapii gielkotu zdarzał}7 się znacznie rzadziej w7 mojej klinicznej praktyce. Wynika to z faktu, że osoby z mową bezładną rzadziej szukają pomocy, ponieważ subiektywnie jej nie potrzebują. Poza tym być może zjawisko to nie jest tak rozpowszechnione jak jąkanie. Nie znam jednak badań, które precyzyjnie określałyby skalę wy stępowania mowy7 bezładnej. Jak już wspomniałem, mowa bezładna jest trudna do zdiagnozowania. Niemniej jednak w7 procesie diagnostycznym należ}7 dokonać rozróżnienia jąkania i gielkotu, poniew aż zaburzenia te wy magają innego podejścia terapeutycznego. Różnica związana jest przede wszystkim z odmiennymi cechami osobowości charakteryzującymi pacjentów7.
Tradycyjnie gielkot traktowany jest jako zaburzenie neurologiczne, czego wy razem jest nierzadko wy stępujący niepraw idłowy7 zapis EEG. Gielkot od jąkania
odróżniać ma charakter objawów. W gielkocie nie występują objawy spastyczne. Brakuje także świadomości zaburzenia, a właściwie emocjonalnego ustosunkowania się do własnej przypadłości. Osób}7 z mową bezładną z reguły wiedzą, że mówią niezbyt dobrze, ale nie przeszkadza im to. W jąkaniu istnieje świadomość zaburzenia, narasta logofobia. W gielkocie tej świadomości właściwie nie ma i nie wy stępuje strach przed sytuacjami komunikacyjnymi.
Osób}7 jąkające się są: wy cofane, nieśmiałe, zahamowane, zamknięte, intrower-tyczne, niepewne i nieufne. Osób}7 z giełkotem charaktery zują się: agresywnością, wy buchowością, ekstrawertyzmem, impulsy wnością, brakiem kontroli, szybkością, chaotycznością, rozbieganiem i niefrasobliwością. Z moich doświadczeń klinicznych wynika, że właśnie ta ostataia cecha najlepiej charaktery zuje osobowość ludzi z mową bezładną. Inna jest także, w7 porównaniu z jąkaniem, istota terapii tego zaburzenia. Przede wszy stkim chodzi o zmniejszenie tempa mówienia. Jest to bardzo trudne przedsięwzięcie. Wy maga zastosow ania wielu wy my ślny ch ćwiczeń, na przy kład pracy7 na bezsensowny ch wy razach i tekstach, czy tania w spak czy7 budow ania bardzo skomplikowany ch wy powiedzi, aby7 stopniowo je skracać i dostosowy wać do codziennego języka. Dużym utrudnieniem okazują się z reguły7 złe reakcje na ćwiczenie z echokorektorem, który7 dobrze spełnia zadanie „spowałniacza mowy” w7 terapii zby t dużego tempa mówienia osób jąkający ch się. Pacjenci z mową bezładną najczęściej nie są w7 stanie pod jego wpływem zmniejszy ć szybkości mówienia i przez to pogarsza się jeszcze jakość ich wypow iedzi.
Od pewnego czasu podkreśla się, że jąkanie jest zaburzeniem mowy7, a gielkot — zaburzeniem języ ka (Mycrs i St. Louis, 1996). Osoby7 jąkające się nie mają problemów7 z języ kiem. Są w7 stanie mówić lub pisać zgodnie z gramaty czny mi regularni. Osoby7 z giełkotem robią takie wrażenie, jakby7 nie opanowały7 reguł uży cia języka. Innymi słowy7, jednostki jąkające się doskonale wiedzą, jak sfonnulować wy powiedź, ale nie potrafią jej płynnie zrealizować; jednostki z giełkotem nie potrafią praw idłow o sfonnulow ać wy pow iedzi, ale i tak mów ią.
Propozycja precyzyjnego rozróżnienia jąkania i giełkotu
W tabeli 8.6 przedstawiam podstawowe różnice między7 omawianymi zaburzeniami. Wy7brałem te ełementy7A, które wy7dają mi się najważniejsze; jednocześnie zdaję sobie sprawę z tego, że wy7bór jest subiektywny7 i by7ć może pewne istotne różnice zostały7 pominięte. Wynika to z faktu, że jak dotąd nie powstała saty sfakcjonująca wszy stkich definicja mowy7 bezładnej.
Tabela 8.6. Diagnoza różnicowa jąkania i i iełkotu
Giełkot
Jąkanie
Zaburzenie mowy.
Wysoka świadomość zaburzenia mowy.
Gorsza realizacja wypowiedzi, której towarzyszy stres.
Duże trudności z utrzymaniem płynności w krótkich wypowiedziach.
Osoby jąkające się są często skrępowane, zahamowane, wycofane, niepewne, nieśmiałe, introwertyczne, mają staranny charakter pisma.
U osób jąkających się można zaobserwować narastający strach przed mówieniem, ostrożność w mowie.
Zwykle mowa jest płynna, jąkanie pojawia się na starcie, rzadziej w trakcie aktu mowy.
Osoba jąkająca się zwykle dokładnie wie, co chce powiedzieć-, ale nie może tego wypowiedzieć.
U osób jąkających się mowa jest poprawna pod względem semantycznym i gramatycznym.
Nie występują problemy ze słuchaniem innych.
Mowa poprawia się, gdy wprowadzane są niecodzienne zmiany, na przykład mówienie z akcentem na pierwszą czy ostatnią sylabę albo używanie wtrąceń.
Następuje zdecydowane polepszenie mowy dzięki użyciu metronomu lub korektora.
U osoby jąkającej się może (choć nie musi) występować ADHD.
Zaburzenie języka.
Niska świadomość zaburzenia mowy.
Lepsza realizacja wypowiedzi, której towarzyszy stres.
Duże trudności z utrzymaniem płynności w długich wypowiedziach.
Osoby z giełkotem są nieskrępowane, pozbawione kompleksów, beztroskie, otwarte, towarzyskie, ekstrawertycz-ne, niefrasobliwe, mają niedbałe pismo.
Osoby z giełkotem nie odczuwają strachu przed mówieniem, widoczne sąjednak nieostrożności w mowie.
Mowa nigdy nie jest płynna.
Osoba z giełkotem nie wie dokładnie, co chce powiedzieć, ale i tak mówi.
U osób z giełkotem wypowiedź odbiega od tematu, jest zdezorganizowana, gramatycznie nieprawidłowa, pojawia się zastępowanie słów trudnych łatwiejszymi.
Osoba z giełkotem to słuchacz niecierpliwy, często przerywający, nieczekający na swoją kolej w rozmowie.
Udziwnianie mowy nie powoduje zwiększenia płynności mówienia.
Brak polepszenia (a często nawet pogorszenie) mowy dzięki użyciu metronomu lub echokorektora.
Wraz z giełkotem najczęściej występuje ADHD.
Źródło: opracowanie własne.
Podsumowanie
Niniejszy rozdział poświęcony został diagnozowaniu niepłynności mówienia. Na początku zająłem się samym zjawiskiem niepłynności mówienia. Starałem się wykazać, że może być ono całkiem normalne i przytrafiać się każdemu człowiekowi, ałe może też być patologiczne. W tym drugim przypadku niepłynność może mieć także różnorodny charakter, a jej poszczególne formy współwystępują prawie ze wszystkimi zaburzeniami mowy. Niemniej istnieją specyficzne zaburzenia płynności mówienia. Pierwszym z nich jest fizjologiczna niepłynność mówienia. Tradycyjnie traktowana
Echolalia u dzieci występuje jako zjawisko rozwojowe.
Zjawiska oznaczone tymi terminami zostały omówione w podrozdziale dotyczącym objawów jąkania.
O neurologicznych mechanizmach powstawania nieplynności pisze między innymi Elżbieta Szeląg
w artykule Neuropsychologiczne podłoże jąkania — przegląd badań empirycznych nad asymetriąiunkcjonalną mózgu (Szeląg, 1995).
Logofobia występuje jedynie w sytuacjach komunikacji. Osoby jąkające się nie mają objawów nie-płynności, gdy mówią do siebie (np. przygotowując się do odpowiedzi lub rozmowy). Wyjątkowo może w takim przypadku wystąpić nieplynność, ale dokładna analiza wykazuje, że tylko wtedy, gdy podmiot wyobraża sobie podczas mówienia sytuację społeczną.
Przykłady konfliktów emocjonalnych, które może przeżywać dziecko w okresie rozwoju mowy, przedstawiani w podrozdziale Konflikt jako źródło lęku.
Lęk, a nie strach, ponieważ dzieje się to we wczesnym dzieciństwie, gdy układ pamięci deklaratywnej nie działa jeszcze dobrze ze względu na niedojrzałość hipokampa lub proces warunkowania następuje w silnym stresie, a wtedy hipokamp też źle funkcjonuje. Bez przeszkód działa natomiast układ pamięci o emocji, którego główną strukturą jest ciało migdałowate, a właściwie niektóre jego jądra.
Powstania związku warunkowego.
Tak się stanie przy założeniu, że ciało migdałowate będzie nadmiernie te struktury pobudzało; można również przyjąć istnienie odwrotnego mechanizmu, w którym amygdala hamuje aktywność tych jąder, hipoteza taka wydaje się jednak mniej przekonująca.
Uważnemu czytelnikowi ostatni wniosek może wydać się zbyt pochopny. Wynika to z dużego skrótu myślowego, jakiego dokonałem. Niniejszy tekst traktuje jednak o diagnozie logopedycznej, a nie pato-mechanizmie powstawania zaburzenia. Zainteresowane osoby zachęcani do lektury' innych moich artykułów (Szamburski, 1996, 2000).
Przyczyny małżeńskiego kryzysu po urodzenia dziecka bywają różne. Mogą wynikać zarówno z „winy” żony (np. przestaje dbać o siebie, ponieważ mąż nie wspiera jej w wychowywaniu dzieci czy nie dostarcza wystarczających środków na utrzymanie rodziny, a kobieta nie czuje potrzeby bycia dla niego atrakcyjną partnerką), jak i z „winy” męża (np. z przyczyn kulturowych uważa on, że mężczyzna powinien jedynie dbać o byt materialny rodziny lub dokonywać kolejnych podbojów).
Wydaje się bezsprzeczne, że matka przekazuje dziecku w takich komunikatach własny lęk.
Komunikaty te mogą być przekazywane drogą zarówno werbalną, jak i pozawerbalną (wtedy podmiot nie ma odpowiedniej ich świadomości i trudno jest je przepracować).
Taki związek może mieć wiele odmian, na przykład: rodzice i dziecko przeciwko złemu światu, rodzice i dzieci przeciwko złemu światu. We wszystkich przypadkach działa podobny mechanizm.
Tak zachowują się najczęściej matki, ale tego typu przekonania oraz idące za nimi zachowania mogą dotyczyć ojców i innych opiekunów.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
^ FEDERACJ BIBLIOTEKFormat DjVu odpowiedni dla skanowanych dokumentów z uwagi na rozdzielenie warstw
WA30881 I902 SZSTEMATZCYNZ KURS&8 I djvu 265 — zadania; ideologów, którzy, przeniknięci pewną, ideą,
030 djvu KILKA WSPOMNIEŃ OBOZOWYCH Z KALISKIEGO Pamiętniczek niniejszy został napisany stosunkowo do
itftvour.T*> uinm i * *atriim vx 7. fł#c Tr«**vnl»** KriMi) KM V
2. Diagnoza logopedyczna- kwalifikowanie dzieci do zajęć
Diagnoza zaburzeń logopedycznych Imię dziecka Rodzaj zaburzenia Łukasz -mowa powolna,
DYSLALIA OBWOD( Diagnoza i terapia logopedyci wybranych form zaburzeń
7. PRACA LOGOPEDY SZKOLNEGO i. Działalność diagnostyczna. • Wstępne
1. Czapiewska E., Diagnoza zaburzeń rozwoju artykulacji, [w:] Diagnoza logopedyczn
DIAGNOZA I TERAPIA LOGOPEDYCZNA Z METODYKA II -OPOZNIONY ROZWOJ MOWY, JĄKANIE Kod przedmiotu: 05.6-W
DIAGNOZA I TERAPIA LOGOPEDYCZNA III -OLIGOFAZJA. AUTYZM, SURDOLOGOPEDIA Kod przedmiotu: 05.6-WP-LOG-
DIAGNOZA I TERAPIA LOGOPEDYCZNA IV-DYSARTRIA, ALALIA. AFAZJA, INNE ZABURZENIA MOWY Kod przedmiotu:
DIAGNOZA I TERAPIA LOGOPEDYCZNA I -DYSLALIA, PALATOLALIA. DYSFAGIA Kod przedmiotu: 05.6-WP-LOG-DTL1
DIAGNOZA I TERAPIAEjJrp KARTY OCENY ROZWOJU PSYCHORUCHOWEGO KARTY OCENY LOGOPEDYCZNEJ DZIECKA KARTY
diagnoza 2 Wstęp Karty badania neurologopedyc/.nego przeznaczone są dla logopedów badających wczesne
• Zapoznanie słuchaczy ze specyfiką diagnoz)- i terapii logopedycznej małego dziec
Program logopedyczny: EduSensus.Pakiet rozszerzony - Multimedialne oprogramowanie do diagnozy i tera
diagnoza 2 Wstęp Karty badania neurologopedyc/.nego przeznaczone są dla logopedów badających wczesne
więcej podobnych podstron