Data wpływu wniosku |
|
|
|||||||||||||||||||||||
Nr akt sprawy |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
WNIOSEK
o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych |
|||||||||||||||||||||||||
I. OZNACZENIE ODBIORCY MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO
|
|||||||||||||||||||||||||
Nazwa odbiorcy lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej)
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
II. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA (w przypadku osoby fizycznej)
|
|||||||||||||||||||||||||
1. Województwo lub państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego)
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
2. Miejscowość
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
3. Kod pocztowy
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
- |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
4. Ulica
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
5. Numer domu
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
6. Numer lokalu
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
7. Numer telefonu, numer faksu, e-mail odbiorcy
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. DOKUMENT UPRAWNIAJĄCY DO NABYCIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO
|
|||
l. Rodzaj dokumentu1)
|
|||
|
|
||
2. Numer dokumentu |
|||
|
|
||
3. Data wydania dokumentu |
|||
|
|
||
4. Oznaczenie organu wydającego |
|||
|
|
||
|
|
||
|
|||
1) Niepotrzebne skreślić. |
|
IV. OZNACZENIE PRZEWOŻĄCEGO MATERIAŁY WYBUCHOWE
|
||||||||||||||||||||||||
Nazwa przewożącego lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej) |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
V. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES PRZEWOŻĄCEGO
|
||||||||||||||||||||||||
1. Województwo lub państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego)
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2. Miejscowość
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3. Kod pocztowy
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
- |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
4. Ulica
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
5. Numer domu
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
6. Numer lokalu
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
7. Numer telefonu, numer faksu, e-mail przewożącego
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|||||||||||||||||||||||
2) W przypadku wielości przewożących sporządzić kserokopie pkt IV i V i odpowiednio wypełnić.
|
VI. OKREŚLENIE RODZAJU I ILOŚCI PRZEMIESZCZANYCH MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO ORAZ SPOSOBU ICH ZABEZPIECZENIA
|
||||
|
|
|||
|
|
|||
(Podać opisowo, jakie rodzaje materiałów wybuchowych, w jakiej ilości w skali roku oraz jednorazowo będą przemieszczane, a także określić sposób ich zabezpieczenia w czasie przemieszczania) |
||||
VII. OPIS PRZEMIESZCZANYCH MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO I SPOSOBU ICH IDENTYFIKACJI, Z UWZGLĘDNIENIEM NUMERU ROZPOZNAWCZEGO USTALONEGO PRZEZ ORGANIZACJĘ NARODÓW ZJEDNOCZONYCH (numer rozpoznawczy UN)
|
||||
Nazwa handlowa materiału wybuchowego |
Oznaczenia lub symbole identyfikacyjne stosowane przez producenta |
Numer rozpoznawczy UN |
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
VIII. MIEJSCE WPROWADZENIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO DO OBROTU ORAZ POTWIERDZENIE ICH ZGODNOŚCI Z ZASADNICZYMI WYMAGANIAMI BEZPIECZEŃSTWA STOSOWANYMI PRZY WPROWADZANIU ICH DO OBROTU 3)
|
||||
3) Wypełniać tylko w przypadku zakupu materiału wybuchowego z przeznaczeniem do obrotu.
|
1. Miejsce wprowadzania materiału wybuchowego do obrotu |
||||||||
|
|
|||||||
2. Kopia deklaracji zgodności z zasadniczymi wymaganiami bezpieczeństwa (załącznik nr 2) |
||||||||
3. Nazwa i numer notyfikowanej jednostki uczestniczącej w procedurze oceny zgodności |
||||||||
|
Nazwa notyfikowanej jednostki |
|
||||||
|
Numer notyfikowanej jednostki
|
|
||||||
IX. OKREŚLENIE ŚRODKA TRANSPORTU I TRASY PRZEMIESZCZANIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO
|
||||||||
Rodzaj środka transportu |
Właściciel środka transportu (przewożący) |
Trasa przemieszczania materiałów wybuchowych |
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
Oświadczam, że dane i informacje |
|||||||
|
|
|||||||
|
|
|||||||
|
||||||||
Pouczenie: Do wniosku należy dołączyć dokumenty, o których mowa w pkt III i VIII niniejszego wniosku. Załączniki zgodne z pouczeniem: |
||||||||
załącznik nr 1 |
załącznik nr 2 |
|
||||||
|
|
|