Wniosek o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywiln, Wniosek o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowy


Data wpływu wniosku

Nr akt sprawy

WNIOSEK

o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych
przeznaczonych do użytku cywilnego

I. OZNACZENIE ODBIORCY MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

Nazwa odbiorcy lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej)

II. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA (w przypadku osoby fizycznej)
I ADRES ODBIORCY

1. Województwo lub państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego)

2. Miejscowość

3. Kod pocztowy

-

4. Ulica

5. Numer domu

6. Numer lokalu

7. Numer telefonu, numer faksu, e-mail odbiorcy

III. DOKUMENT UPRAWNIAJĄCY DO NABYCIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO
(załącznik nr 1)

l. Rodzaj dokumentu1)

  1. pozwolenie na nabywanie i przechowywanie materiałów
    wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego;

  2. koncesja na prowadzenie działalności gospodarczej, o której
    mowa w art. 6 ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o
    wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie
    wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią,
    amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu
    wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 67, póz. 679 oraz z
    2002 r. Nr 74, póz. 676 i Nr 117,póz. 1007), jeżeli konieczność
    zakupu wynika z zakresu prowadzonej działalności gospodarczej
    określonej w koncesji;

  3. inny dokument, podać jaki:

2. Numer dokumentu

3. Data wydania dokumentu

4. Oznaczenie organu wydającego

1) Niepotrzebne skreślić.

IV. OZNACZENIE PRZEWOŻĄCEGO MATERIAŁY WYBUCHOWE
PRZEZNACZONE DO UŻYTKU CYWILNEGO
2)

Nazwa przewożącego lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej)

V. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES PRZEWOŻĄCEGO

1. Województwo lub państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego)

2. Miejscowość

3. Kod pocztowy

-

4. Ulica

5. Numer domu

6. Numer lokalu

7. Numer telefonu, numer faksu, e-mail przewożącego

2) W przypadku wielości przewożących sporządzić kserokopie pkt IV i V i odpowiednio wypełnić.

VI. OKREŚLENIE RODZAJU I ILOŚCI PRZEMIESZCZANYCH MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO ORAZ SPOSOBU ICH ZABEZPIECZENIA

(Podać opisowo, jakie rodzaje materiałów wybuchowych, w jakiej ilości w skali roku oraz jednorazowo będą przemieszczane, a także określić sposób ich zabezpieczenia w czasie przemieszczania)

VII. OPIS PRZEMIESZCZANYCH MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO I SPOSOBU ICH IDENTYFIKACJI, Z UWZGLĘDNIENIEM NUMERU ROZPOZ­NAWCZEGO USTALONEGO PRZEZ ORGANIZACJĘ NARODÓW ZJEDNOCZONYCH (numer rozpoznawczy UN)

Nazwa handlowa materiału wybuchowego

Oznaczenia lub symbole identyfikacyjne stosowane przez producenta

Numer rozpoznawczy UN

VIII. MIEJSCE WPROWADZENIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO DO OBROTU ORAZ POTWIERDZENIE ICH ZGODNOŚCI Z ZASADNICZYMI WYMAGANIAMI BEZPIECZEŃSTWA STOSOWANYMI PRZY WPROWADZANIU ICH DO OBROTU 3)

3) Wypełniać tylko w przypadku zakupu materiału wybuchowego z przeznaczeniem do obrotu.

1. Miejsce wprowadzania materiału wybuchowego do obrotu

2. Kopia deklaracji zgodności z zasadniczymi wymaganiami bezpieczeństwa (załącznik nr 2)

3. Nazwa i numer notyfikowanej jednostki uczestniczącej w procedurze oceny zgodności

Nazwa notyfikowanej

jednostki

Numer notyfikowanej

jednostki

IX. OKREŚLENIE ŚRODKA TRANSPORTU I TRASY PRZEMIESZCZANIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

Rodzaj środka transportu

Właściciel środka transportu (przewożący)

Trasa przemieszczania materiałów wybuchowych

Oświadczam, że dane i informacje
podane we wniosku są zgodne z prawdą

  • Miejsce na znaki opłaty skarbowej

Pouczenie:

Do wniosku należy dołączyć dokumenty, o których mowa w pkt III i VIII niniejszego

wniosku.

Załączniki zgodne z pouczeniem:

załącznik nr 1

załącznik nr 2



Wyszukiwarka