Zapalenie ucha środkowego - rozpoznawanie i leczenie

Lek. med. Piotr Piekarniak
Specjalista laryngolog
Przychodnia Specjalistyczna dla Dzieci
ul. Sanocka 6, Warszawa

Opis Epidemiologia Patogeneza Mikrobiologia Obraz kliniczny o.z.u.ś. Badanie kliniczne Różnicowanie Leczenie Leczenie objawowe i wspomagające w o.z.u.ś. Przewlekłe zapalenie ucha Środkowego Piśmiennictwo OPIS Zapalenie ucha środkowego /z.u.ś./ jest jedną z najczęstszych chorób w otolaryngologii, a w laryngologii wieku rozwojowego główną przyczyną konsultacji specjalistycznych. Z kilku podziałów możemy zaproponować następujące: Zapalenie ucha środkowego bez wysięku-zapalenie błony bębenkowej (myryngitis) Zapalenie ucha środkowego z wysiękiem (otitis media exsudativa)-surowicze, śluzowe, ropne Przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego (otitis media secretoria) Przewlekłe zapalenie ucha środkowego (otitis media chronica) Ze względu na czas trwania procesu zapalnego w uchu możemy je podzielić na: Postać ostra - kiedy czas trwania choroby wynosi do 3 tygodni Postać podostrą - z okresem od 3 tygodni do 3 miesięcy Postać przewlekłą - gdy czas trwania choroby przekracza 3 miesiące (1) Biorąc pod uwagę praktyczne aspekty konsultacji laryngologicznych wyróżniamy: Ostre zapalenie ucha środkowego Przewlekłe zapalenie ucha środkowego Wysiękowe zapalenie ucha środkowego Stan po przebytym zapaleniu ucha środkowego (11) Najczęstszą postacią jest ostre zapalenie ucha środkowego (z.u.ś.). Proces zapalny obejmuje wyściółkę ucha środkowego w całości i przebiega z mniej lub bardziej nasilonymi objawami ogólnymi. EPIDEMIOLOGIA O.z.u.ś. jest schorzeniem bardzo częstym, częściej dotyczy niemowląt, niż dzieci starszych. U osób dorosłych występuje sporadycznie. Największa zachorowalność przypada na okres od 6 do 18 miesięcy życia. 3 dzieci poniżej 2 roku życia przechodzi zapalenie ucha przynajmniej raz w życiu. Po 7 roku dzieci chorują już rzadziej. Wśród młodzieży i osób dorosłych o.z.u.ś. jest rzadkie. (1,2,6,9,14,16) PATOGENEZA W patogenezie o.z.u.ś. odgrywa rolę bardzo wiele czynników, często współistniejących i nakładających się na siebie nawzajem. (1,6,9,12,19) Są to: Czynniki alergiczne i immunologiczne, Duża skłonność do zakażeń górnych dróg oddechowych u dzieci, Różnice w budowie i funkcji trąbki słuchowej u dorosłego i u dziecka, Fizjologiczny przerost tkanki chłonnej gardła, Podobne cechy wyściółki ucha środkowego i górnych dróg oddechowych, Dysfunkcje wrodzone i nabyte trąbki słuchowej (rozszczep podniebienia, wada twarzoczaszki, przerost migdałka gardłowego) W patogenezie o.z.u.ś. należy też uwzględnić następujące czynniki ryzyka: Przebycie epizodu o.z.u.ś. w 1 roku życia Przebywanie dzieci w dużych skupiskach (żłobki, przedszkola) Sztuczne karmienie niemowląt Niedobory immunologiczne i alergie Bierne palenie tytoniu i zanieczyszczenie środowiska Częstotliwość zachorowań zależy także od pory roku i nasila się w okresie jesienno-zimowym i epidemii, np. grypy. MIKROBIOLOGIA Zakażenia wirusowe stwierdza się w 90% przypadków o.z.u.ś. (1,2,4,910,12). W badaniach wirusologicznych wydzieliny z ucha środkowego, wirusy izolowane są aż w 16-20% przypadków, w pozostałych występują wraz z bakteriami i są częściowo odpowiedzialne za niepowodzenie podczas leczenia antybiotykami. Stosowanie szczepionek przeciwgrypowych zmniejsza zapadalność na o.z.u.ś.. Najczęściej z ucha izoluje się wirusy RSV, grypy, paragrypy, rhinowirusy i adenowirusy (2,4,10). W bakteryjnym o.z.u.ś. w 90% przykładów dominują te same bakterie, które izolowane są z nosogardła. Sa to przede wszystkim Streptococcus pneumoniae (30-40%), Haemophilus influenzae (20-30%), MoraXella catarrhalis (10%), rzadziej Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Pseudomonas aeruginosa i beztlenowce. Obecność beztlenowców niektórzy oceniają na kilka procent (1,2,4,10). Wirusy namnażając się w ściółce ucha środkowego powodują stopniową martwicę nabłonka oraz odczyn zapalny w podścielisku. Po pewnym czasie narasta obrzęk i wydzielanie, zapalenie przechodzi w fazę „zagęszczenia” wysięku. Wtedy zwykle dochodzi do nadkażenia bakteryjnego, co powoduje narastanie dolegliwości i zmiany widoczne w czasie w czasie badania otoskopowego. W miarę zwiększania wysięku, pojawia się zaburzenie słuchu o typie przewodzeniowym, odczuwane przez dorosłych i starsze dzieci. OBRAZ KLINICZNY O.Z.U.Ś. Zależy zdecydowanie od wieku. Im młodsze dziecko, tym symptomologia o.z.u.ś. jest bardziej myląca (1,2,3,6,9,12,15). Należy podkreślić, że płacz dziecka podczas naciskania na skrawek małżowiny usznej nie jest charakterystyczny dla otitis media. Wszystkie objawy o.z.u.ś. możemy podzielić na dwie grupy: Związane z zakażeniem w obrębie górnych dróg oddechowych Związane bezpośrednio z zapaleniem ucha U niemowląt, u których o.z.u.ś. rozpoznaje się najczęściej stwierdzamy niepokój, bezsenność, drażliwość, płacz, przerywanie ssania i brak apetytu, podwyższenie ciepłoty ciała, rzadziej chwytanie dłonią za ucho, tarcie główką o poduszkę, nasilający się katar, czasami wymioty i biegunkę. U około 10% przypadków zapalenie ucha przebiegać może bezobjawowo i dopiero wyciek z ucha pozwala na właściwe rozpoznanie. Należy przypomnieć, że niemowlę i małe dziecko nie „lokalizuje” zakażenia tak jak organizm dorosły i nie „choruje tylko na ucho”, ale infekcja obejmuje cały organizm. Stąd też objawy ogólne są większe niż miejscowe.Starsze dzieci i dorośli zgłaszają następujące skargi: ból ucha, pulsujący, rozpierający, nasilający się w nocy i w pozycji leżącej, czasami ból głowy, dolegliwości o różnym nasileniu i indywidualnej tolerancji na ból, upośledzenie słuch o różnym nasileniu, szumy uszne, zazwyczaj o niskim brzmieniu, wyciek z ucha. BADANIE KLINICZNE Podstawą rozpoznania o.z.u.ś. jest obraz otoskopowy. Badanie wziernikiem jest zasadniczym elementem diagnozy. Tak jak i objawy podmiotowe, obraz otoskopowy nie jest zawsze jednoznaczny u niemowląt i małych dzieci. Wystarczy u nich stwierdzić brak jakiegokolwiek elementu anatomicznego prawidłowej błony bębenkowej przy istnieniu objawów ogólnych, a upoważnia to do rozpoznania o.z.u.ś. Badając niemowlę w czasie płaczu, błona bębenkowa bywa przekrwiona, co mylnie można interpretować jako zapalenie. Wszystkie manipulacje w przewodzie słuchowym zewnętrznym-nieumiejętnie wprowadzenie wziernika, nieprawidłowy jego rozmiar, brak wprawy w badaniu, wcześniejsze oczyszczenie przewodu, odsysanie z wydzieliny i woskowiny-powodują przejściowe, odruchowe przekrwienie błony bębenkowej i dają obraz o.z.u.ś. Występujący wyciek z ucha może także pomóc w ustaleniu rozpoznania. Istnienie „ciągnącego”, śluzowo-ropnego wycieku, upoważnia do rozpoznania o.z.u.ś. Wydzielina ropna, bez domieszki śluzu, może pochodzić ze skóry przewodu słuchowego. Płacz dziecka w czasie naciskania na skrawek, nie jest charakterystyczny dla o.z.u.ś. U dzieci starszych i u dorosłych, obraz otoskopowy obejmuje zatarcie elementów błony bębenkowej, nastrzyknięcie naczyń krwionośnych wzdłuż rękojeści młoteczka i pierścienia ścięgnistego, uwypuklenie błony bębenkowej i przemieszczenie, zatarcie lub zanik refleksu świetlnego, pogrubienie, zmatowienie i zmniejszenie ruchomości błony bębenkowej w czasie badania wziernikiem pneumatycznym. Czasami widoczny jest poziom płynu w jamie bębenkowej, a jeśli płyn jest o „rzadkiej” konsystencji i zachowana jest drożność trąbki słuchowej, możemy obserwować za błoną bębenkowa pęcherzyki powietrza. Przy wycieku z przewodu słuchowego zewnętrznego obowiązuje dokładne odessanie i oczyszczenie wydzieliny przed oceną błony bębenkowej. Dużą trudność w badaniu otoskopowym sprawia woskowina. Z tego powodu lekarz pierwszego kontaktu i pediatra zmuszeni są do rozpoczęcia leczenia bez obejrzenia błony bębenkowej. Lepiej jest zaniechać oczyszczania ucha „na siłę”, co może spowodować uszkodzenie przewodu słuchowego i błony bębenkowej, i skorzystać z pomocy laryngologa. W zasadzie każdy przypadek zapalenia ucha środkowego powinien w czasie i po leczeniu skonsultować lekarz laryngolog. Do niego należy kierować także przypadki nawracającego zapalenia ucha, oporne na typowe leczenie, wysiękowe zapalenie ucha i Przewlekłe zapalenie ucha środkowego. RÓŻNICOWANIE Ból w okolicy ucha może być spowodowany wieloma przyczynami. Mogą to być: zapalenie węzłów chłonnych szyi i zamałżowinowych, zapalenie gardła i angina, świnka, ból zęba, zmiany w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego i kręgosłupa szyjnego, uraz, zapalenie czy czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego, ciało obce i woskowina, neurologia nerwów V,VII,IX-X przeniesioną do ucha z narządów jamy ustnej, gardła i krtani. Dlatego podstawą rozpoznania o.z.u.ś. jest zawsze badanie otoskopowe poparte objawami podmiotowymi a czasem badaniami dodatkowymi (1,11,12,15,25) LECZENIE W leczeniu o.z.u.ś. należy uwzględnić: (1,2,3,8,11,12,17,25,26) ogólne podanie antybiotyków lub sulfonamidu paracentezę-jeśli istnieją do niej wskazania stosowanie leków p-bólowych, p-zapalnych, p-gorączkowych czasami p-histaminowych podawanie luków miejscowo lub ogólnie obkurczających błonę śluzową nosa i nosogardła w celu poprawy drożności trąbki słuchowej leczenie miejscowe (krople do ucha, okłady na okolicę ucha) Chociaż obserwacje kliniczne wskazują na możliwość samoistnego ustąpienia stanu zapalnego u 30-80% chorych, to praktycznie nie wiadomo, które z przypadków o.z.u.ś. mają tę szansę (2). Dlatego w Większości zachorowań stosuje się antybiotykoterapię. Zastosowanie antybiotyków ewidentnie zmniejszyło powikłania o.z.u.ś., wpłynęło korzystnie na przebieg choroby poprzez szybkie ustępowanie dolegliwości i zmniejszyło nawroty (2). Ze względu na trudności w uzyskaniu materiału do badań, a w przypadku wycieku z ucha, długi czas oczekiwania na wynik posiewu i antybiogramu, w codziennej praktyce leczenie o.z.u.ś. oparte jest na znajomości najczęściej występujących czynnikach etiologicznych i ich oporności na podstawowe antybiotyki. Lekiem początkowym stosowanym w terapii o.z.u.ś. jest amoksycylina w dawce nie mniejszej niż 40/mg/kg/dobę dla dzieci i 3x500 mg dla dorosłych, podawane przez 10 dni. Jest to leczenie podstawowe o.z.u.ś. (2,5,10,16). Terapia alternatywna stosowana jest w następujących sytuacjach: nawracające zapalenie ucha środkowego postacie kliniczne o ciężkim i nietypowym przebiegu leczenie w warunkach podejrzenia o istnieniu wysokiej oporności bakteryjnej (dzieci ze żłobka, przedszkola, duże skupiska miejskie) leczenie osób niewspółpracujacych i samodzielnie odstawiających leki brak poprawy po 48-72 godzinach stosowania terapii podstawowej Od antybiotyku stosowanego w terapii alternatywnej oczekuje się wysokiej skuteczności wynikającej z odpowiedniego zakresu działania, przeciwbakteryjnego oraz wygody dawkowania i minimalizacji działań niepożądanych. Są to następujące grupy leków: cefalosporyny-cefaklor i aksetyl cefuroksymu, amooksycylina z inhibitorem beta-laktamazy, makrolidy lub kotrimoksazol (preparaty Biseptol, Bactrim, Apo-sulfatrim). Stosowanie makrolidów, ze względu na szybko narastajacą oporność, powinno być ograniczone do przypadków uczulenia i nietolerancji antybiotyków beta-laktamowych (2,5,10,16). Dodatkowo należy pamiętać o przepisywaniu leków dawkowanych możliwie dwa razy dziennie, ze względu na zjawisko nieprzestrzegania przez licznych pacjentów i rodziców dziecka, niewygodnego dla nich dawkowania co 8 godzin. Po uzyskaniu poprawy i ustąpieniu dolegliwości odstawiają oni leki lub omijają dawki, powodując nawrót zapalenia i niebezpieczny rozwój oporności bakterii. Na szczęście preparaty stosowane w terapii podstawowej i alternatywnej mogą być podawane dwa razy na dobę. LECZENIE OBJAWOWE I WSPOMAGAJĄCE W O.Z.U.Ś. Główną dolegliwością jest ból, a u niemowląt , wynikający z niego niepokój. Dlatego obok antybiotykoterapii leczenie przeciwbólowe jest postępowaniem koniecznym i stanowi ważny element terapii (11,17). Lekiem z wyboru jest paracetamol, który dodatkowo działa p-gorączkowo.To działanie można wspierać podawaniem silnie przeciwzapalnych salicylanów i pochodnych kwasu propionowego. Salicylany nie są zalecane poniżej 12 roku życia, natomiast te ostatnie, np. ibuprofen możemy stosować od 3 miesiąca życia (17). Paracetamol stosujemy w dawkach 10-15 mg/kg/dawkę co 4 godziny, dawka per rectum wynosi 15-25 mg/kg/dawkę co 4 godziny dla dzieci, dla dorosłych 500 mg/dawkę co 4 godziny. Należy pamiętać o profilaktycznym podawaniu leku przeciwbólowego u dzieci w pierwszej i drugiej dobie terapii o.z.u.ś. (2,17). Duże znaczenie ma w terapii o.z.u.ś. stosowanie leków miejscowo i ogólnie obkurczających błonę śluzową nosa i nosogardła, w celu poprawy drożności trąbek słuchowych i wentylacji ucha środkowego. Poza lekami przeciwzapalnymi działanie to mają preparaty donosowe i doustne. Należy pamiętać o ich krótkim podawaniu ze względu na zjawisko tachyfilaksji. wg niektórych autorów leki przeciwhistaminowe stosowane krótko podczas terapii o.z.u.ś., także mają korzystny wpływ na przebieg choroby (2,26). Inną grupa leków wspomagających są mukolityki i mukokinetyki zmniejszające lepkość wydzieliny i ułatwiające jej ewakuację z nosa, nosogardła, zatok przynosowych i jamy ucha środkowego. Lekiem dodatkowym może być fenspiryd (Eurespal), działający p-zapalnie, zmniejszający przekrwienie i obrzęk oraz normalizujący ilość i jakość wydzielanego śluzu. W o.z.u.ś. z obecnością wydzieliny w jamie bębenkowej, celowość paracentezy-nacięcia błony bębenkowej, wydaje się bezsporna. Przed wprowadzeniem antybiotykoterapii było to podstawowe leczenie w otitis media. Założeniem była ewakuacja ropnej wydzieliny i niedopuszczenie do powstania powikłań. W ostatnich latach opinie co do paracentezy wykonywanej rutynowo w każdym przypadku o.z.u.ś. są podzielone (1,2,3,11,12,25). Bezwzględnymi wskazaniami do paracentezy są: o.z.u.ś. ze znacznym uwypukleniem błony bębenkowej przy silnych dolegliwościach bólowych o.z.u.ś. z objawami podrażnienia i zapalenia ucha wewnętrznego (zawroty głowy, oczopląs, odbiorcze upośledzenie słuchu) Podejrzenie o.z.u.ś. u niemowląt przy niepewnym obrazie otoskopowym, a towarzyszącymi objawami ogólnymi (paracenteza zwiadowcza) o.z.u.ś. z niedowładem lub porażeniem nerwu twarzowego Wysiek widoczny otoskopowo, trwający długo i upośledzający słuch, zbyt gęsty, aby ewakuować się przez trąbkę słuchową. Decyzja o wykonaniu paracentezy należy do laryngologa i przeprowadza ją laryngolog. Paracentezę wykonuje się w warunkach sterylnych po znieczuleniu miejscowym lub w ogólnym, nożykiem do paracentezy, w tylno-dolnym kwadracie błony bębenkowej. Nacięcie przeprowadza się poprzecznie do idących promieniście włókien sprężystych błony bębenkowej, aby uległo szybkiemu zamknięciu i zapewniło odbarczenie jamy ucha środkowego na jakiś czas (18). Paracenteza wykonana właściwie przynosi natychmiast ulgę choremu, zmniejsza ból związany z napięciem błony bębenkowej, likwiduje dolegliwości ogólne u niemowląt takie jak gorączka, wymioty i biegunka, a jednocześnie daje możliwość badania bakteriologicznego wydzieliny (1,3). Argumenty podnoszone przez zwolenników paracentezy to zapobieganie powikłaniom i utrzymywania się płynu w jamie ucha, natychmiastowe przerwanie bólu oraz możliwość lepszej penetracji antybiotyku podanego ogólnie. Problemem ostatnich lat jest zwiększenie się liczby nawracających z.u.ś. u dzieci. Pacjenci ci powinni pozostawać pod stałą opieką laryngologiczną i mieć okresowe badania słuchu (1,2,6,12). W zapaleniach nawracających najczęściej izolowane są bakterie wytwarzające beta-laktamazy, a zatem oporne na amoksycylinę i cefalosporyny I generacji. Oprócz stałej opieki specjalistycznej, leczenie wymaga tu stosowania amoksycyliny z inhibitorem beta-laktamazy, cefalosporyn II i III generacji, makrolidów czy klindamycyn (2,5,10). Równocześnie należy ustalić przyczynę nawrotów choroby, ocenić stan nosogardła u dzieci, funkcję trąbek słuchowych, stopień ewentualnego niedosłuch, wykluczyć alergię i niedobory immunologiczne, wady podniebienia i twarzoczaszki, poprawić drożność nosa i funkcję zatok przynosowych, wreszcie ustalić wskazania do adenotomii lub adenotonsillotomii. U dzieci obowiązuje stała ocena otoskopowa oraz okresowe badania słuchu-audiometria tonalna i impedancyjna, z oceną tympanogramu i odruchu strzemiączkowego, jako wykładników funkcji ucha środkowego. Zapalenie ucha środkowego bez wysięku-zapalenie błony bębenkowej (myryngitis, myryngitis bullosa) jest rzadką postacią z.u.ś. Charakteryzuje się występowaniem na skórze przewodu zewnętrznego i błonie bębenkowej pęcherzyków lub pęcherzy zawierających surowiczą lub surowiczo-krwistą treść. Myryngitis może występować jako samodzielna jednostka chorobowa lub towarzyszyć z.u.ś. Spotykamy ją przede wszystkim w przebiegu grypy, odry, świnki, ospy wietrznej i mononukleozy zakaźnej. Główną dolegliwością jest bardzo silny ból ucha bez tętnienia, szumy i upośledzenia słuchu. Dolegliwości bólowe utrzymują się zazwyczaj przez 3 do 6 dni. Bardzo typowy jest obraz otoskopowy. Stwierdzamy wiotkie pęcherze z surowiczą lub krwistą treścią na błonie bębenkowej i w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Przysychają one lub pękają samoistnie, dając wyciek z przewodu słuchowego. Leczeniem z wyboru jest podawanie leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych i dużej ilości witaminy C. Nie ma wskazań do ogólnej antybiotykoterapii. Pęcherzyków nie należy nakłuwać ani nacinać. Po kilku dniach następuje wygojenie a powikłania są rzadkie (2,11,12,15). Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (w.z.u.ś.) jest osobna postacią zapalenia ucha. Inne nazwy tego schorzenia używane najczęściej to surowicze z.u.ś. podciśnieniowa choroba ucha, glue ear, tubotympanitis, jałowe z.u.ś., zapalenie ucha z wysiękiem (1,2,6,9,11,12,14,27). Istotą tej patologii jest wytwarzanie i gromadzenie się płynu w przestrzeniach ucha środkowego przy zachowanej błonie bębenkowej. Choroba ta dotyczy przede wszystkim dzieci do 10 roku życia, głównie w wieku 4-7 lat. Spotykamy ją rzadko u starszych dzieci i sporadycznie u dorosłych. Płyn o różnej gęstości-od wodnistego przesięku, poprzez wysięk, aż do kleistej, śluzowej wydzieliny chorobowo zmienionej wyściółki ucha środkowego, zalegając w jego przestrzeniach powoduje stopniowo narastający niedosłuch. Rzadziej daje uczucie „pełności” w uchu, „przelewania” płynu, szumy i zawroty głowy. Wydzielina powstaje w wyniku upośledzenia czynności barofunkcji trąbki słuchowej oraz wytworzenia się niższego od otoczenia ciśnienia w jamie bębenkowej. Przy utrzymującej się niedrożnej trąbce słuchowej, jama bębenkowa stopniowo traci zawarte w niej powietrze, poprzez dyfuzję do otaczających tkanek. Ujemne ciśnienie, początkowo wyrównywane przez powietrze zapasowe z układu komórek powietrznych kości skroniowej i przemieszczenie błony bębenkowej dośrodkowo, stopniowo kompensowane jest narastaniem obrzęku wyściółki ucha i wypełnienie płynem, zgodnie z teorią Politzera. Wśród czynników sprzyjających powstawaniu w.z.u.ś. wymienia się przede wszystkim te, które upośledzają prawidłową czynność trąbki słuchowej. Są to: przerost migdałka gardłowego i guzy nosogardła wady twarzoczaszki, w tym rozszczep podniebienia skrzywienie przegrody nosa, polipy i guzy jamy nosa nawracające infekcje g.d.o. i ucha środkowego alergia pokarmowa i wziewna (19) Długotrwałe zaleganie wysięku w uchu środkowym, jego gęstnienie, aż do konsystencji kleistej wydzieliny, tworzenie się zrostów, odkładanie złogów na błonie bębenkowej i kosteczkach słuchowych a w dalszej konsekwencji formowanie kieszonek retrakcyjnych, daje stopniowe pogarszanie słuchu i utrwalenie się zmian patologicznych struktur ucha środkowego. W obrazie klinicznym dominuje stopniowo pogłębiający się niedosłuch przewodzeniowy. U dzieci niedosłyszenie zgłaszają rodzice i otoczenie dziecka. Może to być opóźnienie w rozwoju mowy, brak postępu w nauce czy tez zbyt głośne mówienie. Przy jednostronnym niedosłuchu zaburzenia te są nieuchwytne i trudniej zauważalne. Badaniem otoskopowym możemy stwierdzić różne zmiany błony bębenkowej, w zależności od czasu trwania i stadium choroby. Mogą to być zmiany połysku i zabarwienia błony bębenkowej, wzmożony rysunek naczyniowy, widoczne pęcherzyki powietrza za błoną bębenkową, poziom płynu lub zażółcenie dolnych kwadratów bębenka, jako pogrubienie i zmatowienie, przemieszczenie refleksu świetlnego, istnienie kieszonek retrakcyjnych wypuklających się do wnętrza jamy bębenkowej czy też tkzw. Blue drum-błękitny bębenek. Ruchomość błony bębenkowej w czasie badania wziernikiem pneumatycznym jest zmniejszona lub zniesiona. Dla prawidłowego badania i oceny ucha konieczne jest oglądanie w mikroskopie usznym lub przy użyciu lupy Siegla. Podstawowym badaniem dodatkowym jest badanie słuchu-badanie akumetryczne-mową i stroikami, możliwe do przeprowadzenia w każdych warunkach oraz badanie audiometryczne. Podstawowe znaczenie ma audiometria tonalna i audiometria impedancyjna z wykreśleniem tympanogramy i badaniem odruchów strzemiączkowych. Leczenie w.z.u.ś. możemy podzielić na zachowawcze i operacyjne. Celem leczenia jest niedopuszczenie do utrwalenia się patologicznych zmian w jamie bębenkowej i likwidacja niedosłuchu. Skuteczne leczenie powinno zapewnić udrożnienie trąbki słuchowej, usuniecie płynu i powrót słuchu do normy (1,2,11,13,27). Leczenie zachowawcze to zwalczanie zakażenia w obrębie g.d.o., leki zmniejszające obrzęk błony śluzowej, leki mukolityczne i mukokinetyczne, przeciwhistaminiki, szczególnie, kiedy współistnieje alergia. Niektórzy autorzy podkreślają pozytywny efekt 10-14 dniowej kuracji antybiotykiem. W USA próbowano stosować kuracje sterydowe same lub wraz z antybiotykiem (1,2). W Polsce coraz częściej podaje się szczepionki, a leczenie immunomodulacyjne stosowane jest z powodzeniem od dawna (24). Oprócz leczenia farmakologicznego istotne znaczenie ma przedmuchiwanie trąbek słuchowych metodą Politzera i wykonywanie próby Valsalvy. Wymagana jest stała opieka laryngologiczna i badanie w czasie leczenia zachowawczego. Powinno ono trwać nie dłużej niż 3 miesiące, oraz być dostosowane do aktualnego stanu słuch i obrazu otoskopowego. Należy pamiętać, że w.z.u.ś. często przebiega dosyć długo skrycie a rodzice zgłaszają się do lekarza z opóźnieniem, kiedy zauważą pogorszenie słuchu istotne dla otoczenia. Zmiany otoskopowe mogą już być znaczne, szczególnie wtedy, kiedy są asymetryczne w obu uszach i niedosłuch znaczny po jednej stronie, towarzyszy niewielkiemu po drugiej. Nieznany jest zwykle także czas trwania choroby przed konsultacją laryngologiczna. Leczenie operacyjne ma na celu poprawę drożności trąbki słuchowej i ewakuację wysięku z ucha środkowego. Najczęściej wykonuje się adenotomię, adenotonsillitomię, korekcję przegrody nosa, polipektomię czy zmniejszenie wielkości małżowin nosowych. Jednoczasowo usuwa się płyn z ucha drogą tympanopunkcji-nakłucia błony bębenkowej i aspirację płynu. Dodatkowo jamę ucha środkowego możemy przepłukać roztworem sterydu i mukolityku. W zależności od konsystencji wysięku oraz czasu trwania choroby zakładamy lub nie drenik wentylacyjny. Jego rolą jest wyrównywanie ciśnienia od strony przewodu słuchowego zewnętrznego i ewakuacja wydzieliny. W zależności od sytuacji stosujemy drenik o różnej wielkości i szerokości kołnierza wewnętrznego i zewnętrznego. Czas utrzymywania drenażu wynosi od 3 do 8 miesięcy, a w niektórych przypadkach zakłada się specjalny drenik z szerokim mankietem wewnętrznym, aby zapewnić 2-3 letnią wentylację ucha (11,13,14,20,22,23,27). Po założeniu drenażu obserwuje się stopniową poprawę słuchu i cofanie zmian otoskopowych charakterystycznych dla w.z.u.ś. Istnieje kilka kryteriów długości czasu utrzymania tubek wentylacyjnych. Są to: stan słuchu-poprawa słuchu w kolejnych badaniach prawidłowa funkcja trąbki słuchowej minimalny czas trwania drenażu to 3 mc. Liczni autorzy podkreślają zgodnie, że leczenie operacyjne powinno być wdrożone po 3 m-cach trwania choroby i nieskutecznego leczenia zachowawczego (2,7,8,9,20,21,27). Kryteria założenia drenażu to: czas trwania choroby powyżej 3 m-cy badanie otoskopowe-wyglad błony bębenkowej niedosłuch przewodzeniowy powyżej 30 dB tympanogram typu B i brak odruchu strzemiączkowego w audiometrii impedancyjnej Do drenażu kierujemy zawsze dzieci z rozszczepem podniebienia, istnieniem kieszonek retrakcyjnych w błonie bębenkowej i zrostowym zapaleniem ucha. Rokowanie w w.z.u.ś. jest niepewne ale jednocześnie liczni autorzy podkreślają możliwość samowyleczenia i powrotu słuchu do normy. Zwykle niestety nieleczone w.z.u.ś. doprowadzić może do nieodwracalnych zmian w budowie i funkcji błony bębenkowej i kostek słuchowych, powstawanie zrostów, kieszonek retrakcyjnych i trwałego upośledzenia słuchu (2,9,11) PRZEWLEKŁE ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO PRZEWLEKŁE ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO (p.z.u.ś.) wyróżniają trzy elementy: trwały ubytek błony bębenkowej wyciek ropny stały lub okresowo zaostrzający się upośledzenie słuchu (11,25) Istnieją trzy główne i najczęściej spotykane rodzaje p.z.u.ś.: przewlekłe proste z.u.ś. (otitis media chronica simplex) przewlekłe ziarninowe z.u.ś. (otitis media chronica granulomatosa) przewlekłe perlakowe z.u.ś. (otitis media chronica cholesteatomatosa) Niektóre źródła podają jeszcze dwa rodzaje: przewlekłe gruźlicze z.u.ś. przewlekłe zapalenie ucha środkowego z próchnicą kości (11,15,25) Przewlekłe proste z.u.ś. jest to najłagodniej przebiegająca postać p.z.u.ś. Cechy kliniczne są następujące: ubytek części napiętej błony bębenkowej bez ubytku pierścienia włóknistego śluzowy lub śluzowo-ropny wyciek z ucha przewodzeniowe upośledzenie słuchu brak cech destrukcji kostnych w badaniu RTG Niewystępowanie powikłań wewnątrzskroniowych i wewnątrzczaszkowych w postaci tej w badaniu otoskopowym stwierdzamy niecuchnący wyciek z ucha, perforacje nie obejmująca pierścienia włóknistego błony bębenkowej a czasami polip uszny. Leczenie polega na likwidacji wycieku poprzez leczenie miejscowe i likwidację źródła zakażenia w obrębie g.d.o. Terapia obejmuje odsysanie, oczyszczanie i stosowanie środków miejscowo działających od strony przewodu słuchowego zewnętrznego a prowadzi ją laryngolog. W niektórych [przypadkach przeprowadzane jest leczenie chirurgiczne. Przewlekłe ziarninowe z.u.ś. ma następujące cechy kliniczne: Centralny lub brzeźny ubytek błony bębenkowej Dosyć obfity wyciek śluzowo- ropny z ucha Upośledzenie słuchu przewodzeniowe lub mieszane Zmiany ziarninowe wyściółki ucha środkowego i polipy uszne Występowanie zniszczeń kostnych w badaniach RTG Charakterystyczne jest także brak możliwości zachowawczego „wysuszenia” ucha leczeniem miejscowymi konieczność przeprowadzenia tego w warunkach szpitalnych. Powodem tego jest obfity rozrost ziarniny „zatykającej” przestrzenie ucha i uniemożliwiającej odpływ zakażonej wydzieliny. Leczenie tej postaci z.u.ś. jest operacyjne i jest technicznie bardzo trudne, ze względu na pokrywanie łatwo krwawiącą ziarniną anatomicznych struktur ucha środkowego, m.in. nerwu twarzowego.(11) Przewlekłe perlakowe z.u.ś.-perlak ucha charakteryzują się: Brzeżny ubytek błony bębenkowej Cuchnący wyciek z ucha Upośledzenie słuchu przewodzeniowe lub mieszane, w zależności od czasu trwania choroby Cechy destrukcji kostnej w badaniach RTG Występowanie powikłań wewnątrzskroniowych i wewnątrzczaszkowych Charakterystyczne dla perlaka jest istnienie w obrębie ucha zmiany zbudowanej z nabłonka wielowarstwowego płaskiego rogowaciejącego. Zasadniczą cechą schorzenia jest rozrost tej zmiany „perłowej i niszczenie otoczenia - głównie kości. Bardzo charakterystyczny jest cuchnący wyciek z ucha oraz występowanie ziarniny lub polipów usznych .(11,15,25) Choroba może przebiegać skrycie lub skąpoobjawowo i poza wyciekiem nie sprawiać dolegliwości choremu. Pojawienie się bólu zwiększenie wycieku czy podwyższonej ciepłoty może być sygnałem rozpoczynających się powikłań. Dlatego każdy pacjent z wyciekiem z ucha powinien być skonsultowany przez laryngologa i do niego należy dalsze leczenie. W tej postaci p.z.u.ś. jest ono zawsze operacyjne. Wybór metody leczenia chirurgicznego zależy od rozległości zmian kostnych, stanu słuchu i obecności lub nie powikłań. Operować należy w możliwie wczesnym etapie choroby aby zminimalizować zniszczenia kostne i uszkodzenie słuchu.(11,15,25) W przebiegu p.z.u.ś. w każdym etapie trwania choroby należy liczyć się z powikłaniami. Każdy pacjent z przewlekłym wyciekiem z ucha powinien być pod stałą kontrolą laryngologa, który decyduje o leczeniu i podjęciu leczenia operacyjnego. Jednak każdy lekarz musi znać objawy sugerujące możliwość powikłań. Są one następujące: Pojawienie się bólu lub jego nasilenie, Wzrost ciepłoty ciała, Zwiększenie wycieku z ucha i charakterystyczne „tętnienie” wydzieliny Niepokojące jest stwierdzenie krwistego wycieku z ucha, będącego sygnałem możliwości przemiany nowotworowej częstszej w przebiegu p.z.u.ś. niż u osób zdrowych. Pojawienie się tych trzech pierwszych objawów jest wskazaniem do natychmiastowej konsultacji laryngologicznej, hospitalizacji i ustalenia wskazań do leczenia chirurgicznego (11,25). Powikłania ostrego i przewlekłego z.u.ś. to: Usznopochodne porażenie nerwu twarzowego Zapalenie ucha wewnętrznego Zapalenie wyrostka sutkowego piramidy kości skroniowej Ropień nadtwardówkowy, podtwardówkowy i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej i posocznica usznopochodna Usznopochodny ropień mózgu i móżdżku Zapalenie ucha środkowego jest najczęstszą patologią z którą spotyka się laryngolog a także lekarz pierwszego kontaktu. Dotyczy to szczególnie dzieci, których niewiele nie miało epizodu zapalenia ucha. Umiejętne rozpoznanie, rozpoczęcie leczenia i decyzja o włączeniu w ten proces laryngologa, szczególnie w nawracających i przewlekłych z.u.ś., będzie w przyszłości należała do lekarza rodzinnego, w którego rękach musi spoczywać niedopuszczenie do powikłań i powstania zmian w uchu bardzo trudnych do usunięcia.

8

---