Choroby przytarczyc i metabolizm wapnia

1. hormony związane z metabolizmem wapnia, fosforanów i kości

• PTH

• wit. D [1,25(OH)₂D₃]

• kalcytonina

wapń

• 90% w kościach i zębach a 10% w mięśniach (szkiel, serc, gładk)

• w surowicy w formie:

- związanej z białkiem 45-50% (alb., glob) [wiązanie wzrasta w alkalozie a spada w kwasicy]

- zjonizowanej 40-45% [skurcz mięśni, przewodnictwo nerw-mięś. krzepliwość krwi, steruje wydzielaniem PTH]

- kompleksów (z cytrynianami, fosforanami, wodorowęglanami)

* receptory dla wapnia w -przytarczycach, nerce, kom. tarczycy, mózgu

3. metabolizm wapnia:

- głównie PTH i 1,25(OH)₂D₃

- transfer jonów wapnia z kości, p.pok. i pramoczu do osocza

spadek zjonizowanego wapnia > wzrost PTH > wzrost reabsorpcję w kanaliku dystalnym i pętli Henlego oraz uwolnienie wapnia z kości > prawidłowy poziom wapnia

*hipokalcemia przy wysokim PTH

- małe wydalanie wapnia z moczem

*hiperkalcemia pierwotna z wysokim PTH

- zwiększone uwalnianie z kości

- wzrost absorbcji z jelita

powoduje to wzrost wapnia w moczu pierwotnym i wzrost wydalania wapnia

4. metabolizm fosforanów:

- PTH ułatwia wydalanie (hamowanie transportu zależnego od Na w kanalikach)

- hipofosfatemia zwiększa poziom fosforanów (przez konwerscję 25(0H)2D3 do 1,25(OH)₂D₃ która działa na jelita i nerkę) - wzrost fosforanów

- hiperfosfatemia > obniża przez spadek tej konwersji działanie 1,25(OH)₂D₃ > spadek wapnia (wiązanie w kompleksy) >wzrost uwalniania PTH>wzrost nerkowego wydzielania wodorowęglanów > kwasica nerkowa

5. mechanizm działania PTH

- zwiększenie śródkomórkowej mobilizacji wapnia

- aktywacja komórek

-zachodzi na 2 etapach:

1. szybki - mobilizacja Ca i fosf. z przedziałów znajd. się w bezpośrednim kontakcie z pł. wewkom.

2. Wolny - zależy od rozpadu kości i ic zmian str.

6. mechanizm działania wit. D

- dotyczy jelit i kości

- powoduje zwiększenie transportu jelitowego wapnia

- zwiększa syntezę osteoklastów

- zapewnia prawidłową mineralizację osteoidu

7. kalcytonina

- obniża poziom wapnia w surowicy

- hamuje uwalnianie wapnia i fosforanów z kości

- zwiększa pulę i aktywność osteoblastów

- antagonista PTH i wit.D

- rec. na cz. wstępującej pętli Henlego i osteoklastach

- prod. przez kom C tarczycy

- hiperkalcemia, gastryna, cholecystokinina, zmiany poz. wapnia

pobudzają uwalnianie

Nadczynność gruczołów przytarczycowych

Pierwotna nadczynnosć:

- spowodowana zwiększoną produkcją i wydzielaniem PTH w wyniku:

- gruczolaków, raków, rozlanego przerostu kom. przytarczyc

1. etiologia:

- 80% pojedyncze lub mnogie gruczolaki kom. przytarczyc

- obejmuje wszystkie 4 lub jeden z gruczołów

tab 50 tab 51

2. patogeneza:

- wzrost wydz. PTH :

• wzrost uwalniania wapnia z kości

• wzrost wchłaniania wapnia z p.pok.

• wzrost wydalania fosforanów z moczem

- hiperkalcemia i hipofosfatemia we krwi

- spadek czułości uwalniania PTH w odpowiedzi na zmiany poziomu wapnia

- powiększone przytarczyce

- przesunięcie punktu odniesienia w prawo (stęż. wapnia, przy którym

uwalnianie PTH = ½ max.)

- przytarczyce stają się mniej wrazliwe na zmiany kalcemi

- upośledzenie czynności nerek (kamica nerkowa, uropatia zaporowa)

- odkładanie sie wapnia w tk. miękich, zmiany przewodnictwa nerwowego i czynności CSN

- zmiany kostne (podokostnowa resorbcja kości, osteoporoza,)

- nadczynnosć może być spowodowana defektem genu PRAD1/chr.11 odpowiedzialnego za odowanie PTH

3. objawy: tab 52

- nawrotna kmica nerkowa - 10-15% chorych

- przełom hiperkalcemiczny - 4,0-4,85 mmol/l (zaburzenia świadomości,obrzęk płuc, hipowolemia, nudności, wymioty, bóle brzucha)

4. wyniki badań lab. tab 53

Wtórna nadczynność przytarczyc:

- zwiększone wydzielanie PTH w wyniku hipokalcemi której przyczynami są:

* spadek parathormonu * oporność tkanek na PTH (tzw. rzekoma niedoczynność przytarczyc)

* hipomagnezmia (biegunka, zaburzenia wchłaniania, alkoholizm), * obniżona produkcja 1,25(OH)₂D₃

* hipoalbuminemia (bo objawy hipokalcemii zależą od poziomu frakcji wapnia zjonizowanego)

Etiologia:

hipokalcemia > nadczynnosć przytarczyc

przyczyny hipokalcemii:

= niedostateczne wchłanianie Ca⁺⁺, z p.pok. =niedostateczna podaż Ca⁺⁺ w pokarmach

= nadmierne odkładanie Ca⁺⁺ w kościach =nadmierna utrata Ca⁺⁺ z moczem

= upośledzona hydroksylacja wit.D =niedostateczne wchłanianie wit.D

= wzrost stężenia fosforanów w surowicy (ostra i przewlekła niewydolność nerek)

Patogeneza:

hipokalcemia > mechanizmy homeostazy > wzrost wydzielania PTH > przerost przytarczyc

Objawy:

- zmiany kostne - zmiany nerkowe - poziom Ca⁺⁺ prawidłowy lub obniżony w surowicy

-przy prawidłowej funkcji nerek poziom fosforanów obniżony a PTH podwyższony

Rodzinna hiperkalcemia:

- AD

- bezobjawowa hiperkalcemia z prawidłowym lub podwyższonym PTH

- zmniejszone wydalanie wapnia z moczem (hiperkalcemia hipokalciuryczna)

- polega na genetycznym defekcie receptora wrażliwego na zmiany poz. Ca⁺⁺

w surowicy (przytarczyce i nerki- wapń nie jest uwalniany do moczu)

- objawy : bezobjawowo z hiperkalcemią w surowicy

Niedoczynność gruczołów przytarczycowych

Pierwotna niedoczynność:

- brak przytarczyc lub niedostateczna synteza PTH

- Etiologia:

• przypadkowe wycięcie przytarczyc przy strumectomii (operacji wola tarczycy)

• uszkodzenie przytarczyc przy stosowaniu jodu, prom. RTG (u chorych z

rakiem lub tyreotoksykozą)

• urazy mechaniczne szyji (wypadki samochodowe)

• stany zapalne tarczycy

• wrodzony brak przytarczyc TAB 54

- Patogeneza:

niski poz. PTH powoduje

• hipokalcemię ( wzrost pob struktur nerwowo-mięśniowych - tężyczka)

• hiperfosfatemię (spadek wydalania fosforanów w kanaliku proksymalnym w wyniku braku promocyjnego działania PTH)

- Objawy:

> tężyczka jawna (symetrycznie występujące toniczne skurcze mięśni, najpierw skurcze rąk > przedramion > ramion > mm. twarzy, bezdech podczas napadu, zachowana świadomość < padaczka nie)

> tężyczka utajona (dodatni objaw Chvostka-skurcz mm twarzy i Trousseau- bolesny skurcz mm nadgarstka po zaciśnięciu w okolicy mankietu), lub jako równoważniki tężyczki(skurcz powiek, światłowstręt, podwójne widzenie, napady astmy oskrzelowej, bóle wieńcowe, bóle brzucha )

> zmiany troficzne narządów

> zaćma

> zmiany troficzne skóry

> zaburzenia neurologiczne (pląsawica, parkinsonizm)

> zaburzenia psychiczne (depresja)

- Laboratorium:

> hipokalcemia

> hiperfosfatemia

> obniżony lub brak PTH

> obniżenie 1,25(OH)₂D₃

RTG:

> zwapnienia w jj podstawy mózgu

> zagęszczenie struktury kostnej

EKG:

> wydłużenie odc QT

OSTEOMALACJA = Niedostateczna mineralizacja kosci zbitej i gąbczastej

Niedobor wit D

-zaburz wchłaniania z p.pok -mala podaz w pokarmie -zbyt słabe nasłonecznienie

zaburz. Przemiany wit D

wątrobowe - marskość, leki....↓ 25 (OH) D3

nerkowe (przewlekla niewydol)....↓ 1,25 (OH)2 D3

rozmiekanie kosci....↓zawartosci soli Ca przy prawidł zachowaniu macierzy.

prawidl wielkość i lb odwapnionychbeleczek

Objawy:= bole kostne =wygiecie kosci = Koncz dolne na kształt O = Adynamia,

= zmiana położenia szyjki k.udowej, =osłab. m.posladkow-z chodem kołyszącym

= strefy Loosera- poprzecznie do osi dlugiej kosci przybrzeżne przejaw.- odwap. Osteoid

= Lab: ↓Ca praw↑ PO4 ↑fos.zasad.

KRZYWICA

Zaburz mineralizacji i dezorg.strefy wzrostu gdzie jest chrz.nasadowa

1.z niedoboru wit D

2. oporna na wit D -genetyczna

VDDR1- upośledź 1alfahydroksylazy

VDDR2- zaburz czynności rec.witD

3. niedoczyn. fosfatazy zasadowej

*brak wapnienie istoty podstawowej chrząstki- kom chrząstki nie obumieraja

*dezorg architekt.strefy wzrostu

Objawy: = spłaszczenie potylicy = opóźnienie zrastania ciemiączek = miekna kosci czaszki

= ↑guzow czolowych- glowa ■ = lordosis kyphosis scoliosis =kl.piersiowa-lodkowata lejkowata

= bruzda Harissona-wklesniecie zeber w miejscu przyczepu przepony

= rozaniec krzywiczy-zgr zeber w miejscu przejscia chrząstki w kosc

= kolana koslawe lub szpotawe =płaskostopie

OSTEOPOROZA

Zmnieszenie masy prawidl uwapnionejkosci

↓zawartosc soli mineralnych

↓macierz organiczna

↓lb i scienczenie beleczek kostnych

OSTEOPOROZA PIERWOTNA 95%

-u ludzi młodych -rzadko

-pomenopauzalna typ I

-starcza typ II

OSTEOPOROZA WTORNA 5%

-hiperkortyzolizm hipergonadyzm

nadczyn. Tarczycy

-zaburz wchłanianie, niedobor Ca

-unieruchomienie

-jatrogennie(glikokortykoster,heparyna)

CH.WRODZONE:

Osteogenesisimperfecta Ehlers-D,Marfan

RZS

Ryzyko: -wiek - plec - genetyka

1.↑przebud kosci >3,4% rocznie wczesny okres po menopauzie

2. ↓przebud kosci <3,5 % rocznie po 10 latach od ostatniej miesiaczki

typ I -pomenopauzalna

* wiek: 50-70 *plec: kobiety

*utrata k. beleczkowej, mniej korowej

*lokalizacj: trzony kręgów

*etiologia: ↓ estrogenow

typ II - starcza

*wiek: >70 *plec: K:M 2:1

*rowna utrata beleczkowej korowej

*lokalizacja: szyjka k.udowej k.ramieniow, promieniowa, trzony kręgów

*etiologia: wiek,brak ruchu, Ca D

Okresy: 1osteopenia, 2osteoporoza (bez złamań) 3osteopor.-zlamanie1-3 kregow 4 zaawansowana osteopor.

Zlam.kregow wielomiejscowe i innych kosci tez

Objawy: = bole kostne = ↑lamliwosci = Przy lekich urazach i samoistnie = Spłaszczenie trzonow kręgów

= Okrągłe plecy, garb = Labor: surowica Ca i PO4 -prawidl = Fosfataz.zasadowa- prawidle lub↑

1

---