KLINICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII - wykład 1 19.10.2007r.

Diagnostyka chorób układu krążenia. Metody diagnostyczne pomocne w rozpoznaniu choroby wieńcowej.

Badanie lekarskie (zwłaszcza wywiady).

Badania nieinwazyjne:

• spoczynkowe EKG,

• badania laboratoryjne: cholesterol z frakcjami, glukoza, kwas moczowy w surowicy krwi.

• Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa:

• spoczynkowa echokardiografia

• echokardiografia obciążeniowa (wysiłkowa, test z doputaminą, inne),

• scyntygrafia serca,

• 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera.

Badania inwazyjne:

• koronarografia,

• ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVVS)

Najczęściej stosowane nieinwazyjne metody diagnostyczne:

• elektrokardiografia spoczynkowa jest rutynowo stosowanym badaniem oceniającym rytm wiodący, zaburzenia rytmu i przewodzenia. Występowanie cech przebytego rozległego zawału serca rozstrzyga etiologię niewydolności, lecz często jednak zmiany są niespecyficzne.

• EKG wysokiego wzmocnienia rejestrowany w spoczynku lub metodą Holtera służy wykryciu tzw.”późnych potencjałów” będących substratem groźnych arytmii komorowych,

• Rejestracja 24-godzinna EKG metodą Holtera umożliwia ilościową i jakościową ocenę zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa, wykrycie jawnego i niemego niedokrwienia mięśnia sercowego oraz czasową częstotliwościową analizą zmienności rytmu zatokowego (HRV) odzwierciedlającą balans układu współczulnego i przywspółczulnego.

• RTG klatki piersiowej: metoda ta znacznie straciła na znaczeniu po wprowadzeniu echokardiografii do diagnostyki. Obecnie jest pomocna w diagnostyce zastoju płucnego, różnicowania wysięków oraz przyczyn duszności,

• Echokardiografia: jest rutynowo stosowaną metodą w diagnostyce niewydolności serca. W rękach doświadczonego badacza jest bezpiecznym źródłem informacji na temat wymiarów i objętości wszystkich jam serca, struktury i funkcji zastawek z pomiarami ciśnień i gradientów,

• Spirometria: pomiary parametrów wentylacji płuc są pomocnicze w różnicowaniu przyczyny duszności,

• Spiroergometria: test wysiłkowy na bieżni ruchomej bądź cykloergometrze z jednoczesnym pomiarem wentylacji oraz ilości zużywanego tlenu i wydalanego dwutlenku węgla.

KANDYDACI DO REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ:

Pacjenci z chorobami układu krążenia powinni być oceniani na podstawie stopnia tolerancji wysiłku, czynności lewej komory, obecności i rozległości niedokrwienia mięśnia sercowego, występowania arytmii, a także w niektórych przypadkach na podstawie czynności płuc i układu kostno-mięśniowego. Dane dotyczące pacjenta, wymagane jako minimum do rozpoczęcia rehabilitacji kardiologicznej to aktualna historia choroby, wyniki badania lekarskiego i spoczynkowe EKG:

1. Historia choroby, która zawiera:

• opis przebytych chorób i operacji,

• dokumentację medyczną,

• wynik badania profilu lipidowego (przed zawałem serca lub 8 tygodni po zawale),

• opis stosowanego leczenia farmakologicznego,

• zapis spoczynkowego EKG, badanie elektrofizjologiczne,

• wyniki badań angiograficznych serca,

• opis ewentualnych komplikacji w przebiegu leczenia chirurgicznego lub rekonwalescencji.

2. Opis aktualnych dolegliwości.

3. charakterystyka czynników ryzyka.

4. analiza budowy ciała i sposobu odżywiania się (waga, wzrost, indeks masy ciała).

5. badania układu sercowo-płucnego.

6. EKG wysiłkowe (bezpośrednio przed rehabilitacją ambulatoryjną).

7. Ograniczenia fizyczne i stopień niepełnosprawności.

8. stopień ryzyka.

OCENA WYDOLNOŚCI FIZYCZEJ

Wydolność fizyczna będąca wypadkową funkcji wielu narządów i układów oceniana jest u chorych z CHNS za pomocą licznych parametrów i prób czynnościowych, takich jak:

• klasyfikacja czynnościowa według NYHA,

• sześciominutowy test marszowy (dystans - m)

• wysiłkowy na cykloergometrze,

• wielkość szczytowego tolerowania obciążenia (W kgm/min)

• sumaryczna ilość wykonywanej pracy w czasie próby wysiłkowej (I/kgm)

• czas trwania próby przy określonym protokole obciążania (min., sek.)

• parametry badania spirometrycznego (istotne w ocenie wydolności i rokowania),

• wartość szczytowego pochłaniania tlenu (peak VO_2max),

• pochłanianie tlenu na poziomie progu anareobowego AT-VO₂ (ml/kg min lub % peak VO₂)

• wskaźnik wentylacji do wydzielania CO₂ (VE/VCO₂) oraz (VE/VO₂)

Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne (Canadian Cardiovaskular Society) wprowadziła czterostopniową klasyfikację zaawansowania choroby wieńcowej opartą na związkach bólów wieńcowych z wykonywanym wysiłkiem fizycznym. Ta klasyfikacja jest dzisiaj światowym standardem.

Klasyfikacja CCS:

I - bóle dławicowe jedynie podczas ciężkich wysiłków,

II - bóle dławicowe są niewielkie podczas zwykłych czynności. Bóle pojawiają się podczas np. szybkiego wchodzenia po schodach, na drugie piętro i wyżej.

III - znaczne dolegliwości wieńcowe, np. podczas wolnego wchodzenia na pierwsze piętro,

IV - bóle dławicowe podczas niewielkich wysiłków i spoczynkowe.

OKRESY KLINICZNE CHOROBY WIEŃCOWEJ

W przebiegu choroby wieńcowej wyróżnia się:

1. okres stabilnej choroby wieńcowej,

2. okres niestabilnej choroby wieńcowej,

3. zawał serca oraz jego powikłania i następstwa,

4. nagły zgon serca.

PTK zaleca przyjęcie za Kanadyjskim Towarzystwem Chorób Serca i Naczyń (CCS) następującą klasyfikację dławicy piersiowej stanowiącej zasadniczy objaw choroby wieńcowej:

Klasa I - zwykła aktywność jak spacer, wchodzenie po schodach nie powoduje dławicy. Dławica występuje przy wysiłkach dużych, gwałtownych bądź przedłużonych.

Klasa II - małe ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica występuje podczas szybkiego spaceru czy wchodzenia po schodach, chodzenia ponad 200m pod górę, po posiłkach, przy działaniu zimna, wiatru, stresu emocjonalnego bądź w ciągu paru godzin po obudzeniu.

Klasa III - znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Dławica występuje przy chodzeniu mniej niż 200 m, wchodzeniu na pierwsze piętro w zwykłych warunkach.

Klasa IV - niezdolność wykonania żadnego wysiłku fizycznego bez dyskomfortu - objawy dławicowe mogą występować w spoczynku.

DIAGNOSTYKA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA

1. największe znaczenie w diagnostyce IHD ma ocena kliniczna dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Stwierdzenie typowych bólów wieńcowych, szczególnie u mężczyzn w wysokim stopniu pozwala na rozpoznanie IHD.

2. Spoczynkowe badania elektrokardiograficzne nie daje podstaw do rozpoznania choroby wieńcowej.

3. Próba wysiłkowa z rejestracją EKG. Czułość i swoistość badania wynosi średnio 68% i zależy od liczby zwężonych tętnic wieńcowych, wynosi odpowiednio 40%, 66%, 78% dla istotnych zwężeń jednej, dwóch i trzech tętnic.

Wskazaniem do próby wysiłkowej są:

• podejrzenie choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi objawami,

• ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych po zawale serca bez powikłań.

• Ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po angioplastyce wieńcowej,

• Ocena chorych z nawracającymi zaburzeniami rytmu mającymi związek z wysiłkiem.

Inne wskazania o mniejszym znaczeniu to:

• diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami wieńcowymi,

• ocena bezobjawowych mężczyzn wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy kolei),

• ocena bezobjawowych mężczyzn ponad 40 lat z dwoma i więcej czynnikami ryzyka choroby wieńcowej,

• ocena skuteczności leków wieńcowych (w grupie z wysiłkowymi zaburzeniami rytmu),

4. echokardiografia obciążeniowa i scyntygrafia perfuzyjna serca - wskazania:

• trudny do interpretacji elektrokardiogram (bloku odnóg, zespół WPW),

• kliniczne objawy choroby wieńcowej i ujemna elektrokardiograficzna próba wysiłkowa,

• brak klinicznych objawów choroby wieńcowej i dodatnia elektrokardiograficzna próba wysiłkowa,

• poszukiwanie obszarów niedokrwienia poza blizną u chorych po zawale serca.

5. Ambulatoryjna 24-godzinna rejestracja EKG metodą Holtera nie jest metodą pierwszej kolejności w diagnostyce choroby wieńcowej, a główne wskazanie do jej wykonania stanowi brak możliwości przeprowadzenia próby wysiłkowej, ocena rokowania u chorego z ustalonym rozpoznaniem choroby wieńcowej. Rejestracja metodą Holtera jest metodą z wyboru dla stwierdzenia epizodów „niemego niedokrwienia” u chorych z ustalonym rozpoznaniem IHD.

WSKAZANIA DO KORONAROGRAFII

Koronarografia jest jedyną metodą obrazowania stanu anatomicznego tętnic wieńcowych pozwalającą na określenie budowy tętnic, ich anomalii, a przede wszystkim umiejscowienia, rozległości, nasilenia i kształtu zmian miażdżycowych, skrzeplin w obrębie światła tętnic, wykazania stanów skurczowych tętnic wieńcowych, mostków mięśniowych zwężających światło oraz oceny krążenia obocznego z wstecznym wypełnieniem zamkniętej tętnicy. Koronarografia wraz z oceną kliniczną chorego stanowi podstawę wyboru sposobu leczenia IHD przy pomocy angioplastyki wieńcowej czy rewaskularyzacji chirurgicznej i jest ważnym elementem w określeniu prognozy w chorobie wieńcowej. Koronarografia spełnia również rolę „złotego standardu” i układu odniesienia dla wartości diagnostycznej nieinwazyjnych metod rozpoznania choroby wieńcowej.

ANGIOPLASTYKA WIEŃCOWA

Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka (PTCA) jest obok wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych podstawową metodą rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Celem angioplastyki wieńcowej jest przywrócenie prawidłowego ukrwienia mięśnia sercowego co w konsekwencji powoduje: ustąpienie bólów wieńcowych i epizodów niemego niedokrwienia, poprawę tolerancji wysiłku, zapobieganie nowym incydentom wieńcowym (niestabilna choroba, zawał serca, zgon). Głównym celem PTCA jest zmniejszenie śmiertelności w chorobie wieńcowej i wydłużenie życia chorego.

Wskazania do angioplastyki wieńcowej:

Wskazaniem jest istotne (>50%) zwężenie miażdżycowe jednej lub więcej tętnic wieńcowych i ich głównych odgałęzień (z wyjątkiem pnia lewej tętnicy wieńcowej niezabezpieczonej pomostami). U chorych wykazujących kliniczne bądź laboratoryjne objawy niedokrwienia mięśnia serca.

Wskazania obejmują stabilną i niestabilną chorobę wieńcową, zawał serca, wstrząs zawałowy w ciągu 6 godzin od wystąpienia zawału, niestabilna choroba bezpośrednio po zawale, zwężenia pomostów po rewaskularyzacji chirurgicznej (pomosty żylne, tętnica piersiowa wewnętrzna).

---