14Patologia nerki i dróg wyprowadzających mocz, Patologia nerki i dróg wyprowadzających mocz


Patologia nerki i dróg wyprowadzających mocz

1. Charakterystyka kliniczna chorób nerek

  1. ostry zespół nerytyczny- choroba kłębuszków nerkowych, którą charakteryzuje nagłe wystąpienie:

- krwiomoczu

-białkomoczu

-nadciśnienia

-obrzęków

Klasycznym przykładem jest ostre popaciorkowcowe zapalenie kłębuszkowe nerek

  1. zespół nerczycowy to:

-białkomocz > 3,5g/dobę

-hipoalbuminemia

-obrzęki

-hiperlipidemia

-lipiduria

  1. bezobjawowy krwiomocz lub białkomocz albo też oba łącznie świadczą o nieznacznej anomalii kłębuszków nerkowych

  1. gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek prowadzi do niewydolności nerek w ciągu kilku dni lub tygodni trwania choroby i charakteryzuje się aktywnym osadem moczu

  1. ostra niewydolność nerek czyli skąpomocz lub bezmocz ze współistniejącą azotemią może być skutkiem uszkodzenia kłębuszków nerkowych, uszkodzenia śródmiąższu lub ostrej martwicy cewek nerkowych

  1. przewlekła niewydolność nerek to wystepowanie objawów i oznak mocznicy i jest końcowym etapem wszystkich przebiegających przewlekle chorób nerek

  1. zakażenia układu moczowego charakteryzuje

- bakteriomocz

- ropomocz(pyuria, obecność leukocytów w moczu)

  1. kamica nerkowa związana jest z nawrotowym tworzeniem złogów w nerce, klinicznie objawia się kolką nerkową i krwiomoczem

2) Choroby kłębuszków nerkowych

Glomerulopatie pierwotne:

- Rozlane rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

- GN z półksiężycami

- błoniaste GN

-zmiana minimalna

-ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych

-błoniasto-rozplemowe GN

-nefropatia IgA

-przewlekłe GN

Choroby z wtórnym zajęciem kłębuszków nerkowych

- toczeń

-cukrzyca

-amyloidoza

-zespół Goodpasture'a

-guzkowe zapalenie tętnic

-ziarniniak Wegnera

- plamica Schonleina-Henocha

-bakteryjne zapalenie wsierdzia

Choroby dziedziczne

-Zespół Alporta

-Choroba Fabry'ego

Patogeneza kłębuszkowych zapaleń nerek

Za większością glomerulopatii pierwotnych i wieloma przypadkami chorób wtórnie zajmujących kłębuszki nerkowe stoją mechanizmy immunologiczne.

Wyróżnia się dwa typy uszkodzeń związanych z przeciwciałami;

-uszkodzenie spowodowane odkladaniem się w kłębuszkach rozpuszczalnych kompleksów antygen-przeciwciało krążących w organizmie

-uszkodzenie związane z przeciwciałami reagującymi ze strukturą kłębuszków- ich nierozpuszczalnymi antygenami własnymi lub zakotwiczonymi w nich cząsteczkami innego typu

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK WYWOŁANE KRĄŻĄCYMI KOMPLEKSAMI IMMUNOLOGICZNYMI ( TYP III REAKCJI NADWRAŻLIWOŚCI )

Tutaj antygen nie wywodzi się ze struktury kłębuszka i może mieć charakter endogenny jak w SLE lub egzogenny jak w GP będących następstwem zakażeń bakteryjnych, wirusowych pasożytniczych i wywołanych przez krętki.

Do uszkodzenia dochodzi na skutek wiązania dopełniacza. W obrębie uszkodzonego kłębuszka stwierdza się zwykle naciek leukocytarny oraz proliferację komórek śródbłonka, mezangium oraz komórek nabłonkowych ściany torebki Bowmana.

KŁEBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK WYWOŁANE KOMPLEKSAMI IMMUNOLOGICZNYMI POWSTAJĄCYMI IN SITU

Tutaj przeciwciała reagują bezpośrednio z antygenami związanymi ze strukturami kłębuszka.

  1. kłębuszkowe zapalenie nerek związane z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej kłębuszka

Tu przeciwciała reagują z antygenami błony podstawnej. Są one wizane wzdłuż błony podstawnej do połączonych wiązaniami krzyżowymi cząsteczek kolagenu, co w efekcie daje linijny obraz immunofluorescencji. W niektórych przypadkach przeciwciała reagują z bloną podstwną pęcherzyków płucnych czego efektem są zmiany w płucach i nerkach- Zespół Goodpasture'a.( antygenem odpowiedzialnym za klasyczne zapalenie nerek w tym zespole jest składowa niekolagenowej domeny łańcucha alfa3 kolagenu typu IV). Zapalenia związane z Ig przeciwko blonie podstawnej stanowi mniej niż 1% przypadków glomerulopatii.

  1. Kłębuszkowe zapalenie nerek typu Heymanna ( dla zainteresowanych Robins str. 588, jest do doświadczalny model zapalenia typu błoniastego;)

KŁEBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK NA TLE KOMÓRKOWYCH MECHANIZMÓW ODPORNOŚCI

Jest wiele dowodów na udział w procesie uszkodzenia kłębuszków cytotoksycznych limfocytów T uwrażliwionych podczas komórkowej reakcji immunologicznej.

Glomerulopatia może również wystąpić w następstwie spadku tempa filtracji kłębuszkowej- jeśli w wyniku jakiegokolwiek procesu chorobowego dojdzie do zniszczenia znacznej liczby czynnych nefronow a wraz z nim nastąpi spadek GFR do wartości 30-50% normy , konsekwencją może być progresja uszkodzenia aż do krańcowej niewydolności nerek. Dochodzi wtedy do białkomoczu a w nerkach występują zmiany typu glomerulosclerosis. Pozostałe zdrowe kłębuszki musza się przystosowac do powstałych zmian wynikiem czego jest wzrost w nich GFR, przepływu krwi i ciśnienia kapilarnego. Zwiększone obciążenie zachowanych kłębuszków prowadzi ostatecznie do uszkodzenia nabłonka i śródbłonka, wzrostu przepuszczalności bariery filtracyjnej dla białek, odkładania się białek i lipidów w obrębie macierzy mezangium oraz tworzenia się zlogów włóknika. Kolejne kłębuszki ulegaja stwardnieniu i proces się powtarza przechodząc na kolejne zdrowe nefrony.

Glomerulopatie

  1. SUBMIKROSKOPOWE ZAPALENIE NEREK( NERCZYCA LIPIDOWA)

Jest to najczestsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci!!! Charakterystyczny jest prawidłowy obraz kłębuszkow nerkowych w mikroskopie świetlnym. Dopiero w elektronowym stwierdza się ROZLEGLY ZANIK WYPUSTKÓW PODOCYTÓW. Najczęściej dotyczy dzieci w 2-3 rż, choc może być w każdym wieku.

PATOGENEZA

Zmiana prawdopodobnie jest następstwem zaburzń dotyczących limfocytów T. Wytwarzają one cytokiny które krążąc w osoczu przyczyniają się do zaniku wypustek podocytów a w konsekwencji powoduja białkomocz, tymi cytokinami mogą być IL-8, TNF. Znaczenie prawdopodobnie ma również mutacja genu nefryny prowadzącą do rozwoju wrodzonego zespołu nerczycowego tzw podtyp fiński o morfologii zmiany minimalnej. Uważa się że pierwotny defekt limfocytów T skutkuje produkcja czynnika hamującego produkcję nefryny.

MORFOLOGIA

-obraz zbliżony do prawidłowego

-kom. kanalika krętego bliższego obładowane są lipidami

-jedynym zaburzeniem jest rozlany zanik wypustek podocytów

-wakuolizacja kom. nabłonkowych

-ogniskowe oddzielanie się kom. nabłonka od błony podstawnej

Zmiany w podocytach maja charakter odwracalny zwłaszcza po ustąpieniu białkomoczu

KLINIKA

-nie stwierdza się nadciśnienia

-wydolność nerek u większości pacjentów zachowana

-utrata białek dotyczy głównie białek osocza o niewielkiej cząsteczce tzw. białkomocz selektywny

-rokowanie jest dobre, 90% daje dobrą reakcje na krotki cykl sterydoterapii

  1. BŁONIASTE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Jest to postępująca choroba dotycząca głównie osób między 30-50rż

Występują podnabłonkowe złogi zawierające immunoglobuliny, zlokalizowane wzdłuż błony podstawnej kłębuszków.

Do nefropatii może dojść w wyniku

-zakażenia

-nowotwory złośliwe( płuco, jelito grube, czerniak złośliwy)

-SLE

-sole złota, rtęci

-leki( penicylamina, kaptopryl, NLPZ)

około 85% ma charakter idiomatyczny!!!

PATOGENEZA

Jest to jedna z postaci przewlekłego zapalenia nerek związanego z kompleksami immunologicznymi. Większość przypadków idiomatycznych związana jest z przeciwciałami reagującymi z antygenami własnymi kłębuszka.

W kłębuszkach nie stwierdza się neutrofilów, monocytów ani płytek lecz dopełniacza C5-C9, uszkadzającego komórki nabłonkowe kłębuszka

MORFOLOGIA

-rozlane pogrubienie błony podstawnej widoczne jako ciąg podnabłonkowych złogów wpuklających się częściowo do błony podst. I oddzielonych od siebie uwypukleniami macierzy błony podstawnej( spike and dome syndrome)

-uwypuklenia macierzy wraz z postepem choroby łączą się ze sobą powodując wchłanianie złogów do błony podstawnej

-zanik wypustek podocytów

-z czasem złogi zanikają pozostawiając ubytki w błonie podstawnej

-w końcowym etapie dochodzi do szkliwienia i całkowitego twardnienia kłębuszków nerkowych

KLINIKA

-postaci idiomatyczne maja przebieg bezobjawowy

-może pojawić się białkomocz nieselektywny, nie reaguje na leczenie sterydami

  1. OGNISKOWE SEGMENTALNE STWARDNIENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH

Charakteryzuje się w obrazie mikroskopowym zajęciem części kłębuszków. W porównaniu ze zmianami minimalnymi stwierdza się krwiomocz i nadciśnienie tętnicze, białkomocz ma charakter nieselektywny a leczenie sterydami jest z reguły nieskuteczne. Rokowanie u dorosłych jest gorsze niż u dzieci.

PATOGENEZA

Nieznana, uważa się że jest to agresywnie przebiegający wariant zmiany minimalnej, cechą charakterystyczną jest zaburzenie układu podocytów.

MORFOLOGIA

-początkowo dotyczy części kłębuszków, głównie zlokalizowanych w sąsiedztwie części rdzennej

-przyrost macierzy mezangium

-zapadanie się błon podstawnych

-odkładanie się mas hialitowych oraz kropelek lipidów

-stwierdzane są złogi IgM oraz dopełniacza

-zanik wypustek podocytów

-twardnienie kłębuszków

-zanik kanalików

-włóknienie śródmiąższowe

-FSG to wariant tej choroby z zapadającymi i twardniejącymi kłębuszkami, często związana jest z zakażeniem HIV

  1. BŁONIASTO ROZPLEMOWE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Histologicznie charakteryzuje się zmianami w błonie podstawnej i mezangium, a także proliferacja komórek kłębuszka. U niektórych pacjentów stwierdza się krwiomocz i białkomocz o nasileniu mniejszym niż w zespole nerczycowym. Wyróżnia się 2 typy

PATOGENEZA

Spowodowane jest krążącymi w ustroju kompleksami immunologicznymi związanymi z chorobą posurowiczą, pierwotny antygen nie został poznany. Typ I występuje również w związku z antygenemią WZWB i WZWC , toczniem rumieniowatym, zakażeniem ujść przedsionkowo-komorowych. Natomiast w osoczu pacjenta z typem II stwierdzono czynnik nefrytyczny C3 ( C3NeF ) mający zdolność aktywacji dopełniacza drogą alternatywną

MORFOLOGIA

-kłębuszki nerkowe są duże o zrazikowym kształcie

-proliferacja mezangimu

-naciek leukocytów

-błona podstawna pogrubiła

-ściany naczyń kapilarnych podwójnie okonturowane, obraz szyn kolejowych

-typ I stanowi 2/3 przypadków

-podśródbłonkowe złogi składowej C3 dopełniacza( typ I)

-obecność IgG i C1q i C4(typ I)

-odkładanie się gęstej substancji o nieznanym składzie w błonie podstawnej i przestrzeni podśródbłonkowej (typII) stąd miano choroby gęstych złogów.

-w typie II zwykle nie stwierdza się IgG i C1q i C4

KLINIKA

W ponad połowie przypadków choroba wystepuje jako zespół nerczycowy.

-rokowanie złe, gorsze w typie II

Uwaza się że znaczne część przypadków uważanych za idiomatyczne towarzyszy w rzeczywistości wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.

  1. OSTRE ROZPLEMOWE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Jest to jedna z najczęściej występujących glomerulopatii typowo wywołanych prze kompleksy immunologiczne. W klasycznej postaci do rozwoju zapalenia dochodzi u dziecka w ciągu 1-4 tygodni od ustąpienia objawów infekcji paciorkowcem z grupy A.

Choroba towarzyszy nie tylko zakażeniom wywołanym przez paciorkowce lecz również gronkowce pneumokoki oraz wirusy tj. świnki, odry, ospy wietrznej, WZWB i C

PATOGENEZA

Bierze tu udział mechanizm tworzenia się kompleksów immunologicznych .

MORFOLOGIA

-wzrost komórkowości niemal we wszystkich kłębuszkach ( stąd nazwa rozlane )

-proliferacja i obrzęk kom. śródbłonka i mezangium

-naciek neutrofilów i monocytów

-czasem zakrzepy w kapilarach oraz martwica ich ścian

-półksiężyce nabłonkowe w torebce Bowmana, są one niekorzystne prognostycznie

-kompleksy immunologiczne tworzą” garbiki ` zlokalizowane podśródbłonkowo, podnabłonkowo lub wewnątrz błony podstawnej

-w obrębie złogów stwierdza się IgG oraz dopełniacz

-złogi zanikają stopniowo w ciągu około 2 miesięcy

KLINIKA

-nagły początek choroby

-gorączka, nudności

-zespół nefrytyczny

-skąpomocz, azotemia,

-nadciśnienie

-mocz ciemnobrązowy

-w większości przypadków u dzieci dochodzi do pełnego wyzdrowienia

  1. GWAŁTOWNIE POSTEPUJĄCE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK ( Z PÓŁKSIĘŻYCAMI )

Jest to zespół kliniczny a nie odrębna postać glomerulopatii. Klinicznie charakteryzuje się szybko postępującą utratą funkcja nerek ze znacznego stopnia skąpomoczem, doprowadzającą w przypadkach nieleczonych do zgonu z powodu niewydolności nerek w ciągu kilku tygodni-miesiecy. Zwracają uwagę półksiężyce nabłonkowe które są efektem proliferacji Komorek nabłonka ściennego torebki Bowmana oraz nacieków monocytów i makrofagów.

PATOGENEZA

Może być wiele przyczyn dlatego to zapalenie nerek dzieli się na 3 rodzaje

TYP I ( Ig przeciw błonie podstawnej)

-idiopatyczne

-zespół Goodpasture'a

TYP II ( kompleksy immunologiczne)

-idiopatyczne

-SLE

-pozapalne

-plamica Schonleina-Henocha

TYP III ( skapoimmunologiczny) związany z ANCA- przeciwciało przeciwko cytoplazmie neutrofilów

-idiopatyczne

-ziarniniak Wegnera

-mikroskopowe zapalenie tętnic

MORFOLOGIA

-nerki powiększone, blade z wybroczynami na powierzchni warstwy korowej

-półksiężyce nabłonkowe

-między kom. nabł. Tworzącymi półksiężyce występują pasma włóknika

-z czasem półksiężyce ulegają bliznowaceniu

  1. NEFROPATIA IgA ( CHOROBA BERGERA)

Choroba zwykle dotyczy dzieci i młodych dorosłych. Rozpoczyna się epizodem krwiomoczu, który ustepuje samoistnie.. Towarzyszą bóle okolicy lędźwiowej. Cecha charakterystyczna jest odkładanie się IgaA w mezangium

PATOGENEZA

Występują nieprawidłowości w produkcji i usuwaniu IgA. Pacjenci wykazują cechy nadmiernej produkcji tych immunoglobulin w szpiku kostnym. Występuje również zaburzona glikozylacja IgA co utrudnia jej usuwanie

MORFOLOGIA

-kłebuszko mogą mieć wygląd prawidłowy lub wykazywać cechy przyrostu mezangium i segmentalne nacieki zapalne obejmujące jedynie część kłębuszków

-złogi IgA w mezangium, często towarzyszy składowa C3 i properdyna oraz niewielkie ilości IgM

KLINIKA

-krwiomocz

-białkomocz

zwykle jest krwiomocz mikroskopowy

GN CHRONICA

W nerkach często torbiele:

Zaburzenia rozwojowe:

Zamknięcie tętnicy nerkowej (najczęściej w ujściu; miażdżyca) → atrofia nerki (bo niedokrwienie; ↑RAA → ↑nadciśnienie → miażdżyca = błędne koło, nerka Goldblatta)

OSTRA MARTWICA CEWEK = ACUTE TUBULAR NECROSIS (ATN)

Kamień w drogach moczowych:

INFECTIO TRACTUS URINARII = zakażenia układu moczowego

PYELONEPHRITIS

Drobne mikroropnie na nerkach świadczą o posocznicy.

Nadciśnienie tętnicze: arteriolosclerosis (najczęściej typ hialinowy, nasila nadciśnienie → błędne koło)nephrosclerosis benigna

Złośliwe nephrosclerosis: szybko rośnie nadciśnienie

liczne wybroczyny krwotoczne

Przeszczep nerek: nowa nerka w dole biodrowym

starych nerek się nie usuwa

Cystitis acuta: wybroczyny krwotoczne w błonie śluzowej, beleczkowate śluzówki pęcherza moczowego (przerost)

Przerost gruczołu krokowego → przerost pęcherza moczowego (większa praca) → infekcje → kamica.

NOWOTWORY PĘCHERZA MOCZOWEGO

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE NEREK

ANGIOMYOLIPOMA

XANTHOGRANULOMATOSA - maskuje raka nerek


Wyszukiwarka