FARMAKOTERAPIA ASTMY OSKRZELOWEJ

Cele skutecznego leczenia astmy to:

1. osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów

2. utrzymanie normalnej aktywności życiowej, w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych

3. utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego

4. zapobieganie zaostrzeniom astmy

5. unikanie skutków niepożądanych stosowanych leków

	Astma kontrolowana {wszystkie z poniższych}	Astma częściowo kontrolowana {przynajmniej jeden/tydzień}	Astma niekontrolowana
Objawy w ciągu dnia	≤ 2/tydzień	>2/tydzień	trzy lub > kryteriów z astmy częściowo kontrolowanej /tydzień
Ograniczenie aktywności fizycznej	Brak	tak
Objawy w nocy	Brak	tak
Konieczność stosowania „leczenia ratunkowego”	≤ 2/tydzień	>2/tydzień
PEF lub FEV1	Norma	<80%należnej

6. niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy

INTENSYFIKACJA FARMAKOTERAPII (ZASADY):

1. Po włączeniu leków poprawa następuje w ciągu kilku dni

2. PEŁNA KORZYŚĆ PO 3-4 MIESIĄCACH LECZENIA!!!

3. Zmiany dawkowania leków lub włączanie nowych po kliku miesiącach obserwacji




Zmniejszanie intensywności leczenia:

• po uzyskaniu kontroli astmy - po 3 miesiącach terapii próba zmniejszenia intensywności leczenia do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej kontrolę choroby

• PIERWSZY KROK - redukcja dawki steroidów do1/24h

• po osiągnięciu małej dawki wGKS - ODSTAWIENIE DRUGIEGO LEKU KONTROLUJĄCEGO

• PRÓBA CAŁKOWITEGO ODSTAWIENIA LEKÓW KONTROLUJĄCYCH ASTMĘ Ⴎ

jeśli jest ona w pełni kontrolowana przez rok na najmniejszej dawce leku kontrolującego i objawy nie nawracają

• NAWET U TAKICH CHORYCH, U KTÓRYCH OBJAWY WYSTĘPUJĄ SPORADYCZNIE, MOŻE DOJŚĆ DO ZAOSTRZENIA ASTMY !!!!

POZIOM KONTROLI	STRATEGIA LECZENIA
ASTMA KONTROLOWANA	ZNAJDŹ I UTRZYMUJ NAJNIŻSZY POZIOM LECZENIA
ASTMA CZĘŚCIOWO KONTROLOWANA	DODAJ LEK DLA ZAPEWNIENIA KONTROLI
ASTMA NIEKONTROLOWANA	DODAJ LEK(I) DLA ZAPEWNIENIA KONTROLI
ZAOSTRZENIA	LECZ JAK ZAOSTRZENIE

ASTMA TRUDNA DO LECZENIA

• Jeśli nie udało się uzyskać kontroli astmy mimo stosowania leczenia o 4. stopniu intensywności

• PROBLEM: słabsza odpowiedź na GKS (genetycznie uwarunkowana) Ⴎ większe niż rutynowo stosowane dawki GKS w celu opanowania objawów

• w diagnostyce i terapii astmy trudnej należy:

1. potwierdzić rozpoznanie astmy,

2. ocenić przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich,

3. wziąć pod uwagę palenie przez chorego tytoniu,

4. poszukiwać i leczyć choroby współistniejące, które mogą nasilać objawy astmy, tj: refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie zatok przynosowych, zespół bezdechu sennego, zespół dysfunkcji krtani.

Leki stosowane w astmie trudnej do leczenia:

• Metotreksat

• Cyklosporyna A

• Sole złota

• Azatioprina

• Dapson

• Hydrochlorochina

• Nebulizacje lidokainy

• Stałe, podskórne wlewy terbutaliny

• Przeciwciała anty-IgE

• Etanercept (antagonista TNF-α)

Leki zaostrzające przebieg astmy:

• NLPZ mogą wywoływać ciężkie zaostrzenia astmy, dlatego chorzy z nadwrażliwością na te leki nie powinni ich przyjmować

• beta-blokery, nawet stosowane w postaci kropli do oczu

Objawy	Zaostrzenie
		lekkie	umiarkowane	ciężkie	zagrażające zatrzymanie oddychania
	duszność	przy chodzeniu	przy mówieniu	w spoczynku
		chory może się położyć	chory najczęściej siedzi	chory przygarbiony, podparty na rękach
mowa	całymi zdaniami	fragmentami zdań	pojedynczymi słowami
świadomość	może być pobudzony	zwykle pobudzony	zwykle pobudzony	senny lub splątany
częstość oddechów	zwiększona	zwiększona	często >30/min
praca dodatkowych mięśni oddechowych i zaciąganie dołka nadmostkowego	zwykle nie występuje	zwykle występuje	zwykle występuje	paradoksalne ruchy oddechowe
świsty	umiarkowane, często tylko pod koniec wydechu	głośne	zazwyczaj głośne	nie występują
tętno	<100/min	100-120/min	>120/min	bradykardia
tętno dziwaczne	nie występuje <10 mm Hg	może występować 10-25 mm Hg	często występuje >25 mm Hg	brak wskazuje na zmęczenie mięśni oddechowych

Leczenie zaostrzeń astmy w warunkach ambulatoryjnych

lżejsze zaostrzenia (ႯPEF o <20% lub Ⴍ zużycia krótko działającego beta2- mimetyku) - zwykle leczenie ambulatoryjnie (także w domu):

1. szybko działający beta2-mimetyk (np. salbutamol) - 2-4 dawki wziewnie co 20 min. w ciągu pierwszej godziny - skuteczne zniesienie obturacji oskrzeli

2. przyjmowanie leku z MDI (najlepiej ze spejserem) powoduje co najmniej taką samą poprawę czynności płuc jak inhalacje leku z nebulizatora

3. po pierwszej godzinie kolejna dawka beta2- mimetyku zależy od ciężkości zaostrzenia:

w zaostrzeniach lekkich - 2 do 4 dawek co 3 lub 4 h, w umiarkowanych - 6-10 dawek co 1-2 h bez dodatkowych leków, jeśli:

beta2-mimetyk Ⴎ PEF >=80% wartości należnej lub maksymalnej dla chorego, a odpowiedź utrzymuje się przez 3-4 godzin.

Jeśli chory nie odpowiada na takie leczenie lub istnieją obawy co do tego, jak na nie zareaguje - powinien zostać skierowany do szpitala

• GKS doustnie (prednizolon 0,5-1 mg/kg/d lub inny GKS w równoważnej dawce), aby (NIE w lekkim zaostrzeniu):

Ⴎ zapobiec narastaniu zaostrzenia,

Ⴎ uniknąć konieczności leczenia na oddziale pomocy doraźnej i hospitalizacji

Ⴎ zapobiec wczesnemu nawrotowi zaostrzenia

krótkotrwałe doustne leczenie GKS = 5-10 dni terapii, w zależności od ciężkości zaostrzenia.

Leczenie zaostrzeń astmy na oddziale pomocy doraźnej

Chory powinien równocześnie otrzymywać:

1. tlen (w celu osiągnięcia SaO2 >=90%)

2. szybko działający beta2-mimetyk wziewny

3. GKS podawany ogólnoustrojowo

1. beta2-mimetyk wziewny - początkowo w ciągłej nebulizacji przez 1 godzinę, po przyjęciu na oddział szpitalny - doraźnie, w razie potrzeby.

2. NIE MA DANYCH UZASADNIAJĄCYCH DOŻYLNE STOSOWANIE BETA2-MIMETYKÓW U CHORYCH Z CIĘŻKIM ZAOSTRZENIEM ASTMY.

3. BRAK POPRAWY (w ciągu pierwszej godziny leczenia) + bromek ipratropium (w nebulizacji razem z beta2-mimetykiem).

4. U niektórych chorych ze słabą odpowiedzią na leczenie początkowe może być korzystne podanie siarczanu magnezu, zwykle 2 g w 20-minutowym wlewie dożylnym.

5. teofilina - niewielka rola w leczeniu zaostrzeń astmy, NIE WYKAZANO korzyści z dodania teofiliny do stosowanego leczenia u dorosłych z ciężkim zaostrzeniem astmy

6. GKS podawane ogólnoustrojowo - stosuje się zwłaszcza u chorych, u których:

1. leczenie początkowe szybko działającym beta2-mimetykiem wziewnym nie spowodowało trwałej poprawy,

2. zaostrzenie rozwinęło się pomimo wcześniejszego przyjmowania GKS doustnie,

3. podczas poprzednich zaostrzeń chory wymagał doustnego stosowania GKS

7. Po ustąpieniu objawów i powrocie czynności płuc do wartości maksymalnych u danego chorego można odstawić GKS doustny lub zmniejszyć jego dawkę, pod warunkiem utrzymania leczenia GKS wziewnym.

8. Nie ma korzyści ze stopniowego zmniejszania dawki doustnego GKS w porównaniu z odstawieniem leku od razu

9. U chorych wypisanych z oddziału pomocy doraźnej do domu można rozważyć domięśniowe wstrzyknięcie GKS, jeśli istnieją obawy, że chory nie będzie przestrzegał doustnego przyjmowania leku.

10. W zaostrzeniach astmy związanych z reakcją anafilaktyczną bywa wskazane domięśniowe wstrzyknięcie adrenaliny

Ciąża i astma

1. U około 1/3 kobiet w okresie ciąży nasilenie astmy się zmniejsza, u 1/3 - wzrasta, a u pozostałej 1/3 się nie zmienia.

2. Słabo kontrolowana astma wpływa niekorzystnie na rozwój płodu i może być przyczyną zwiększonej umieralności okołoporodowej, wcześniactwa i małej masy urodzeniowej.

3. Jeśli astma jest dobrze kontrolowana, to rokowanie okołoporodowe jest takie samo jak u dzieci kobiet bez astmy.

4. Zaostrzenia między 24-36 tgc

5. Większość leków stosowanych w leczeniu astmy nie wywiera niekorzystnego działania na płód

6. Większe zagrożenie dla dzieci niesie nieodpowiednia kontrola astmy u matki niż jej leczenie.

A	Badania kliniczne - bez ryzyka dla płodu
B	Badania na zwierzętach - bez ryzyka dla płodu, lub badania na zwierzętach - działania uboczne, ale badania kliniczne u kobiet - brak działań ubocznych
C	Badania na zwierzętach - działania uboczne, nie ma badań u ludzi, korzyści > ryzyko lub brak badań w ogóle
D	Ryzyko dla płodu związane z lekiem, ale korzyści uzasadniają użycie pomimo ryzyka
X	Badania na zwierzętach lub uprzednie stosowanie u ludzi - ryzyko dla płodu. Ryzyko>korzyści

Leki przeciwastmatyczne - kategorie

• Fenoterol, terbutalina - kat.B

• Salbutamol - kat. C

• Formoterol, salmeterol - kat. C

• Teofilina - kat. C

• Ipratropium - kat. B

• Tiotropium - kat. C

• Budezonid - kat. B

• Doustne glikokortykosterydy - kat. C

• Kromony - kat. B

• Zafirlukast, montelukast - kat. B

Wziewne gks

• wziewne glikokortykosteroidy u kobiet w ciąży chorujących na przewlekłą astmę oskrzelową są zalecane we wszystkich stopniach ciężkości astmy

• ze względu na udowodnione bezpieczeństwo, u kobiet rozpoczynających w ciąży leczenie, preferowany powinien być budezonid

• nie ma przeciwwskazań do kontynuacji terapii innymi wziewnymi glikokortykosteroidami u kobiet, u których obserwowano na nie dobrą reakcję kliniczną jeszcze przed okresem ciąży.

Beta2-mimetyki

• nie wykazano, by leki te zwiększały ryzyko przedwczesnego porodu, zaburzały rozwój wewnątrzmaciczny płodu, czy sprzyjały wadom wrodzonym

• są zalecane w każdym stopniu ciężkości astmy u kobiet w ciąży jako leki stosowane doraźnie

• nie ma badań z zastosowaniem formoterolu jako leku doraźnego u kobiet ciężarnych

• długodziałające beta2-mimetyki są preferowane u kobiet w ciąży jako leczenie dodane do wziewnych glikokortykosteroidów, gdy te nie zapewniają pełnej kontroli astmy

Teofilina:

• stężenie we krwi ściśle monitorowane u kobiet w ciąży, w której obserwuje się hipoalbuminemię zwiększającą wolną fakcję tego leku we krwi

• u kobiet w ciąży teofilina może być stosowana, ale nie jest leczeniem preferowanym.

• teofilina nie jest użyteczna jako leczenie dodane w zaostrzeniach astmy i nie powinna być wtedy stosowana.

Cholinolityki

• dopuszcza się dodanie ipratropium do krótkodziałających beta2-mimetyków w zaostrzeniach astmy również u kobiet ciężarnych

Doustne gks

• wykazano, że ich przewlekłe stosowanie u kobiet ciężarnych może zwiększać ryzyko stanów przedrzucawkowych, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej oraz cukrzycy ciężarnych

• zalecane są u kobiet w ciąży do opanowywania ciężkich zaostrzeń i w przypadkach astmy ciężkiej, w której innymi sposobami nie daje się opanować astmy

Kromony i leki przeciwleukotrienowe

• nie ma przeciwwskazań do kontynuacji terapii tymi lekami u kobiet, u których obserwowano dobrą reakcję kliniczną jeszcze przed okresem ciąży, ale nie zaleca się rozpoczynania od nich terapii astmy w okresie ciąży

Nagłe zaostrzenia astmy należy leczyć agresywnie, aby nie doszło do niedotlenienia płodu. Stosuje się szybko działające beta2-mimetyki w nebulizacji oraz tlen, a niekiedy także GKS podawane ogólnoustrojowo. Epinefryna - tylko stan astmatyczny - niekorzystny wpływ na rozwój płodu

Astma i laktacja

• wziewne kortykosteroidy, β2-mimetyki, kromony, teofilina i prednizon nie są przeciwwskazane u kobiet karmiących

• stosowanie teofiliny przez matki karmiące, w związku z jej przechodzeniem do mleka karmiącej może powodować u dzieci rozdrażnienie i kłopoty z karmieniem

• w przypadku prednizonu, stosowanego w standardowych dawkach, przenika on do mleka w nieistotnych klinicznie ilościach

• rekomendacje dotyczące leczenia kobiet z astmą w okresie laktacji są takie same jak w okresie ciąży

Astma u dzieci

Drogi podawania leków

Wiek	Preferowany sposób podawania	Alternatywa
< 4 lata	MDIp + spejser z maską twarzową	Nebulizator z maską twarzową
4-6 lat	MDIp + spejser z ustnikiem	Nebuliztor z ustnikiem
>6 lat	DPI lub MDI uruchamiane wdechem lub MDIp + spejser + ustnik	Nebuliztor z ustnikiem

MDIp + spejser - szczególnie wGKS:

1. unikanie działań ogólnoustrojowych (szczególnie budesonidu, beklometazonu, triamcynolonu)

2. zmniejszenie powikłań miejscowych

w razie zaostrzeń MDIp koniecznie + spejser - ułatwienie aplikacji leku

Leki kontrolujące:

GKS:

Dzieci > 5r.ż - dawki niższe niż u dorosłych np.

Budesonid: 100-200/>200-400/>400

Działania niepożądane:

WZROST

• opóźnienie tempa wzrastania, ale i opóźnienie dojrzewania - „wrost docelowy”osiągany później przy wysokich dawkach wGKS

• wpływ budesonidu w dawce 400ug/24h ma mniejszy wpływ na wzrost niż niski status socjoekonomiczny

• astma niekontrolowana = niższy wzrost

PRÓCHNICA

- wGKS - nie, ale beta2agoniści - zmiana pH jamy ustnej i wzrost uszkodzeń szkliwa

Leki przeciwleukotrienowe

>5 r.ż. - astma indukowana wysiłkiem

mniej skuteczne niż wGKS

<5 r.ż. - + zmniejszenie zaostrzeń astmy wywoływanych infekcjami wirusowymi

LABA

Preferowana kombinowana forma LABA + wGKS

ALE lepsze efekty zwiększenia dawki wGKS niż dodania LABA

Kromony

Ograniczona rola

Leki doraźne:

Beta2-mimetyki krótkodziałające

Preferowane w leczeniu zaostrzeń - wziewnie

Zapobieganie obturacji stymulowanej wysiłkiem

Leki antycholinergiczne

Nie rekomendowane

---