OBRAZ KLINICZNY (fragment rozdziału str. 11- 65):

1. UWAGI HISTORYCZNE:

1. 2 poł. XIX w.- pierwsze próby systematyzacji szału i obłąkania (vesania).

2. Kahlbaum- opisał katatonię i vesania typica.

3. Hecker- opisanie hebefrenii.

4. Kreplin- ujęcie całościowe.

5. 1911 r. Eugeniusz Bleuler- stworzył pojęcie schizofrenii (schizo- gr. Rozszczepienie, fren- przepona, serce, umysł, wola);

1. Proces chorobowy może zatrzymać się różnych stadiach rozwoju, niekoniecznie prowadzi do otępienia;

2. Choroba nie musi być przewlekła;

3. Objawy osiowe:

• AUTYZM- odcięcie się od świata otaczającego i życie własnym, dalekim od obiektywnej rzeczywistości (dereizm);

• ROZSZCZEPIENIE (schizis), dezintegracja wszystkich funkcji psychicznych.

4. Schizofrenia to grupa zaburzeń.

2. DANE OGÓLNE

1. WIEK: między pokwitaniem a dorosłością (15- 30 r.ż.); objawy schizofreniczne występują u dzieci, ale nie należy jej stwierdzać, ponieważ osobowość nie jest jeszcze ukształtowana.

2. PŁEĆ: częstość występowania u kobiet i mężczyzn taka sama. Kobiety mają większą skłonność do tematyki erotycznej, a mężczyźni do heroicznej.

3. Częstość występowania: 1% populacji cywilizowanych.

4. Dziedziczność (tego nie streszczam, bo dane są z lat 20 i 30 XX wieku, poza tym było na neuro).

5. Czynniki cywilizacyjne i ekonomiczne: niższy odsetek zachorowalności wśród ludów tzw. pierwotnych; schizofrenia występuje w niższych warstwach społecznych; podatność wzrasta wraz z dezintegracją grupy, z której pacjent pochodzi; narastają tendencje autystyczne we współczesnych społeczeństwach w odpowiedzi na technizację, ludzie są wyobcowani, samotni, znudzeni itp.

3. POCZATEK CHOROBY:

1. Nagły: dramatyczny, niepozostawiający wątpliwości, co do diagnozy choroby psychicznej. Przejawia się nagłą zmianą w zachowaniu np. szał, zamącenie, osłupienie, dziwaczności, rozkojarzenie, urojenia...

2. Powolny: fasada jest zachowana nawet latami, chory nie zmienił się pozornie, zachowuje formy towarzyskie, pracuje, jednak coś nieuchwytnego dzieli go od najbliższych np. chaos w głowie, urojenia, natrętne myśli, ekstazy, wybuchy śmiechu lub płaczu, apatia, brak inicjatywy, szukanie samotności, zaniedbywanie codziennych obowiązków.

3. Nerwicowy: schizofrenik niechętnie szuka pomocy lekarskiej, pod objawami neurastenicznymi kryją się: poczucie pustki, nienawiści do życia, apatia, oraz dziwaczne formy hipochondrii.

4. PARAGNOMEN: rodzaj zachowania się wykraczającego poza granice przewidywalności zarówno w ocenie otoczenia, jaki i samego działającego (wg. Brzezickiego) Taki epizod może poprzedzać zachorowanie na schizofrenię.

III. CZTERY POSTACI SCHIZOFRENII:

1. PROSTA: stopniowo narastające zobojętnienie, apatia, obniżenie nastroju, brak różnicowania reakcji.

1. Chory nie zaniedbuje obowiązków, ale wykonuje je jak automat, bez inicjatywy;

2. Stosunki z innymi: stroni od towarzystwa, jest apatyczny, samotny, wycofany, nie bierze udziału w życiu rodzinnym i towarzyskim; dla bliskich staje się obcy i daleki;

3. Wybuchy: zdarzają się przerażające dla otoczenia wybuchy np. gniew, śmiechu, samobójstwa, próby ucieczki;

4. Upór: chory kurczowo trzyma się utartych schematów zachowania;

5. Drażliwość, ponurość;

6. Ciało; staje się centralnym tematem zainteresowań chorego, częste objawy hipochondryczne (za M. Bronsztajn);

7. Postać filozoficzna schizofrenii: chory rozważa nad sensem życia, dyskutuje sprawy „zasadnicze” i „istotne”.

2. HEBEFRENICZNA: (gr. Hebe- nadmiar) nadmiar inicjatywy, ruchliwości, wygłupianie się;

1. Chory staje się uciążliwy;

2. Zmiany w zachowaniu szybko rzucają się w oczy;

3. Manie: ruchliwość, wesołkowatość;

4. Monotonia: powtarzanie tych samych zdań, kawałów, grymasów, gestów itd.(perseweracja);

5. Pustka, wisielczy humor, ukryte pod wesołkowatością;

6. Bezsens: mówienie „od rzeczy”, całkowite oderwanie od rzeczywistości;

7. Efekt komiczny: nieprzewidywalność zachowania chorego, zaskoczenie zetknięcia się świata rzeczywistego ze światem chorego, na zasadzie niezwykłości;

8. Schizofrenia przewlekła może przybierać postać albo prostą, albo hebefreniczną.

3. KATATONICZNA: dynamika ruchu

1. HIPOKINETYCZNA- zahamowanie ruchowe, szczyt- całkowite osłupienie (stupor katatonicus); polega na utrwaleniu określonej postawy ciała, gestu, grymasu, brak harmonizacji z aktualną ekspresją ruchową;

• Często zachowana zostaje podczas osłupienia szczegółowa pamięć, ale może dotyczyć rzeczywistości omamowo- urojeniowej chorego;

2. HIPERKINETYCZNA- pobudzenie ruchowe; szczyt- szał katatoniczny (furor katatonicus);

3. LĘK: silne uczucie towarzyszące obu formom, dezintegracyjny, towarzyszy rozbiciu struktury chorego;

4. Zaburzenia ruchowe mogą być tylko częściowe np. zahamowanie mowy (mutyzm), nadmierna gestykulacja;

5. Podczas szału lub osłupienia, chory nie odczuwa podstawowych potrzeb np. picia, lub snu;

6. Częstsze są stany zahamowania niż podniecenia;

7. Rozbicie struktury mowy (dissociatio) - osiowy objaw schizofrenii, chaotyczność, bezcelowość, brak powiązania mowy z aktualną sytuacją

8. Zaburzenia endokrynno- wegetatywne np. rozszerzanie źrenic, dłonie i stopy- zimne i sine, tłusta skóra twarzy, zatrzymanie menstruacji, zaburzenia snu i łaknienia;

9. Gwałtowna psychoza może (w rzadkich przypadkach) zakończyć się zejściem śmiertelnym- zbyt gwałtowne wyładowanie układu endokrynno- wegetatywnego;

10. Duże zagrożenie samobójstwem lub samouszkodzeniem.

4. UROJENIOWA- zmiana struktury własnego i otaczającego świata:

1. Urojenia- osiowe objawy schizofrenii;

2. Trudność kontaktu: zamknięcie na świat, nieumiejętność wyrażenia własnych przeżyć, fiksacja na prymitywniejszych sposobach poruszania się lub komunikowania;

3. PARANOIA (gr. Para- obok, na przekór, fałszywie; noys/ noos- rozum, umysł, sens);

4. UROJENIA- bezsensowne, irracjonalne myśli;

5. OMAMY (halucynacje)- irracjonalne wrażenia zmysłowe;

6. NASTRÓJ UROJENIOWY (wg. Jaspersa)= FAZA WYCZEKIWNIA, napięcie, niepokój, oczekiwanie na jakąś zimne, odwrót sytuacji;

7. FAZA OLŚNIENIA- pojawia się nowy sposób widzenia świata przez chorego, pacjentowi może się zdawać, że coś odkrył, poznał świat i samego siebie, odrzucił maskę, przełom, nawrócenie, poznanie nowego człowieka;

8. FAZA PORZĄDKOWANIA- wszystko powoli zaczyna się normować;

9. Bardzo dobra pamięć chorego- dokładnie pamięta, co kiedyś powiedział lub zobaczył (hipermnezja);

10. Zaostrzone spostrzeganie- nie ma rzeczy lub zdarzenia bez znaczenia;

11. Chory przybiera dwie postawy wobec urojonego świata: „na górze”- rządzi nim, lub „na dole”- jest rządzony przez ten świat;

12. Chory oscyluje między dwoma biegunami- obniżonego i podwyższonego samopoczucia (dwubiegunowość);

13. POSTAĆ ONEJROIDALNA (podobna do snu)- chory przeżywa halucynacje wzrokowe (całkowite przekształcenie rzeczywistości);

14. Znane są również przypadki omamów słuchowych, węchowych, smakowych (rzadsze, tylko częściowo przekształcają rzeczywistość)

15. W tej formie schizofrenii najczęściej zdarzają się konflikty z prawem- chory często w pierwszej fazie zachowuje „fasade”, ale może być skierowany przeciwko otoczeniu;

IV. TRZY FAZY SCHIZOFRENII:

1. OWŁĄDNIĘCIA - mniej lub bardziej gwałtowne przejście od świata tzw. normalnego w schizofreniczny; chory zostaje owładnięty przez nowy sposób widzenia świata i samego siebie

1. Odkrycie prawdziwego siebie, zrzucenie maski;

2. Staje sam przeciwko całemu światu, odważny bohaterski, z przekonaniem o misji

3. Odczuwa chaos, pustkę, własne zło, nienawiść do siebie;

4. Koloryt otaczającego świata staje się, coraz bardziej tajemniczy i złowrogi, a ludzie budzą lęk;

5. Bardzo silne napięcie psychiczne (chorzy mogą nie odczuwać fizycznego bólu ani potrzeb).

2. ADAPTACJI- przyzwyczajenie się chorego do nowej roli, nie przerażają go już jego myśli, uczucia, wyobraźnia; ponownie zaczyna wyłaniać się świat rzeczywisty

1. PODWÓJNA ORIENTACJA- objaw powrotu do normalnego , probalistycznego myślenia, wraca ludzka niepewność;

• Należy dostosować środowisko chorego tak, by bardziej przeciągła go „rzeczywista” rzeczywistość, a nie schizofreniczna;

• Chory może wrócić do świata „normalnego” jeżeli wyrzeknie się rzeczywistości świata psychotycznego;

• Może pojawić się amnezja okresu chorobowego- daje większe możliwość wyleczenia;

Jeżeli pamięć choroby została zachowana trudniej uzyskać krytycyzm i zaprzeczyć jej realności;

2. PERSEWERACJA - ( łac. Perseverare- „trwać przy czymś”, moment uporu) powtarzane stereotypowo, puste działania „ornamenty”;

Wyraz dążenia do utrzymania własnej struktury czynnościowej wbrew przeciwnościom otoczenia, dążenie do zachowania własnego, indywidualnego porządku.

• Powtarzanie tych samych gestów, min, postaw ciała, zwykle niewiążących się z aktualną sytuacją;

• Mogą pojawiać się w twórczości rysunkowej lub pisemnej- powtarzanie tych samych motywów

• Bezsensowne perseweracje stają się zrozumiałe przy bliższym poznaniu chorego, stają się kwintesencją jego przeżyć, a nawet całego życia.

3. DZIWACZNOŚC= NIEPRZEWIDYWALNOŚĆ, powtarzająca się dziwność w zachowania;

• Chory nie może wyzwolić się ze swoich stereotypowych aktywności.

3. DEGRADACJI;

1. Uwagi historyczne:

• Przypuszczano, że otępienie wczesne jest osiowym objawem schizofrenii, ale BLEULER (Kępiński podkreśla nazwisko tego psychiatry) odkrył, że osiowymi objawami choroby są: autyzm i rozszczepianie, a nie otępienie.

2. OTĘPIENIE SZPITALNE- otępienie może być następstwem zbyt aktywnego leczenia i monotonnego reżimu szpitalnego;

• Stopień degradacji schizofrenicznej waha się od bladości afektywnej, apatii zobojętnienia do rozpadu osobowości i otępienia nie tylko uczuciowego, lecz także intelektualnego, przypominając otępienie organiczne.

3. TRÓJFAZOWY PRZEBIEG CHORÓB SOMATYCZNYCH (nawiązanie do modelu stresu Selyego- reakcja alarmowa, stadium odporności i stadium wyczerpania. Porównuje do tego modelu przebieg schizofrenii);

4. WYGASANIE- blednięcie objawów choroby; często choroba na tym etapie przybiera postać prostą lub hebefreniczną; sylwetka psychiczna pacjenta zaciera się, składa się z niepowiązanych fragmentów.

5. ROZPAD= DEZINTEGRACJA, czyli osiowy objaw schizofrenii, występuje we wszystkich etapach, ale w trzecim zamienia się w rozpad.

6. ODERWANIE OD RZECZYWISTOSCI- możliwa realizację tych czynności, które normalnie zostałby uznane za nierealne. Świat zewnętrzny wypełnia się tworami świata wewnętrznego np. wyobrażeniami, fantazjami, uczuciami itp.

7. DEMENTIA EX INACTIVITATE- otępienie, osłabienie pamięci i obniżenie poziomu intelektualnego, chorzy często nadmiernie koncentrują się na

1. funkcjach fizjologicznych( reakcje podobne do tych znanych z etapu analnego rozwoju ;

osobowości wg. Freuda);

2. Uporczywej masturbacji;

3. Zbieractwie;

Spotyka się także w tej fazie zaburzenia wegetatywne, neurologiczne (degradacja łuku odruchowego).

Można pomóc pacjentowi przez terapię pracy (bardzo skuteczna, a ludzie chorzy na schizofrenię chętnie współpracują) lub poprzez mocne oddziaływanie np. wstrząs emocjonalny.

DEDYFERNCJACJA- zanik indywidualnego różnicowania, prowadzący do ubóstwa form zachowania się.

V. DEFEKT SCHIZOFRENICZNY- trwała zmiana osobowości na skutek przeżytej choroby;

1. W wielu przypadkach choroba nie zostawia po sobie śladu.

2. Pełna remisja występuje od 30% do 50% PRZYPADKÓW;

3. Defekt jest widoczny w trzech sektorach:

a) DYNAMIKA ŻYCIOWA- ulega obniżeniu, wrażenie, że w chorych coś „umarło”, „wygasło”, stają się uodpornieni na ciężkie przeżycia i zdarzenia (np. lepiej znosili okrucieństwa drugiej wojny światowej);

b) STOSUNEK DO LUDZI zmienia się w kierunku izolowania, nieufności i podejrzliwości, zaciera się normalna perspektywa środowiska społecznego;

c) HAMOWANIE/ MASKOWANIE: wzrost drażliwości, impulsywności, niewspółmiernych do sytuacji napięć emocjonalnych i zmian nastroju.

ŚWIAT SCHIZOFRENICZNY (fragment rozdziału str. 195- 220):

1. STRUKTURA- uporządkowanie pewnych elementów w całość. Między elementami zachodzi funkcyjna zależność tzn. zmiana położenia lub stanu jednego elementu wpływa na pozostałe. Struktura zależy od stosunku między elementami. Proces życia polega na ustawicznej wymianie informacji między żywym ustrojem a jego środowiskiem. Z elementów tych ustrój tworzy swą własną, niepowtarzalną strukturę ona stanowi o jego indywidualności i niepowtarzalności.

• Zachowanie równowagi w metabolizmie energetycznym jest nieświadomie i nie wymaga takiego wysiłku;

• Zachowanie równowagi w metabolizmie informacyjnym jest połączone ze stałym wysiłkiem. Ten wysiłek koncentruje się głównie na właściwej selekcji informacji dochodzących z zewnątrz i z wnętrza ustroju na właściwym wyborze normy zachowania się.

1. TRZY ELEMNTY STRUKTURY:

1. JA- punkt centralny przeżyć człowieka, wokół niego grupują się poszczególne fakty psychiczne;

2. GRANICA- mechanizmy hamujące (bariery) za pomocą, których układ broni się zarówno przed naporem bodźców zewnętrznych, jak i wewnętrznych;

3. PORZĄDEK CZASOWO- PRZESTRZENNY I HIERARCHIA WARTOSCI: układ nerwowy przekształca bodźce na różnorodne struktury czasowo- przestrzenne sygnałów nerwowych.

2. OSOWE OBAJWT SCHIZOFRENII wg. Bleulera

1. PATOPLOGIA GRANICY:

• AUTYZM- przeciwstawienie się metabolizmowi informacyjnemu, wycofanie się z kontaktów z otoczeniem, zamknięcie w sobie, życie we własnym świecie, osłabienie wymiany informacji z otoczeniem; już przed wybuchem psychozy u tych osób występują skłonności „od” ludzi, przybierają maski „idealnych uczniów, dzieci” itp.;

• ROZBICIE GRANICY- moment krytyczny- wybuch psychozy, człowiek zaczyna żyć w świecie urojonym;

• PROJEKCJA UCZUCIOWA- u chorego świat wewnętrzny wypływa na zewnątrz i staje się światem rzeczywistym; najłatwiej tę granice przechodzą uczucia (ja go nienawidzę= on mnie nienawidzi);

• INTROJEKCJA UCZUCIOWA- kierunek przepływu uczuciowego od otoczenia do chorego, cudze stany psychiczne mogą wskakiwać do wnętrza chorego, może on odczuwać, że jest kimś innym;

• OMAMY I UROJENIA- deformacje świata społecznego, urojenia prześladowcze i omamy słuchowe oraz słowne dominują w obrazie choroby;

• TRANZYTYWIZM- chory ma wrażenie, że druga osoba (realna bądź nie np. Pan Bóg, święty, demon itp.) wchodzi w niego; chory na czas wtargnięcia przestaje być sobą, a staje się kimś innym; sztuczna integracja przeżyć;

• DING AN SICH- kantowska rzecz sama w sobie, dążenie człowieka do poznania zarówno siebie jak i innych; w schizofrenii ta potrzeba realizuje się poprzez przerwanie granicy między światem zewnętrznym, a wewnętrznym;

• AUTOMATYZMY I POCZUCIE WSZECHMOCY.

2. PATOLOGIA „JA”- ściśle związana z zaburzeniami granicy

• Coraz mocniejsze przeżywanie samego siebie (autyzm), puchnięcie „ja” (poczucie wszechmocy), ambiwalentny obraz „ja” (raz ciemny, a raz jasny);

• WOLNOSĆ „JA”- wybuch psychozy powoduje pękniecie „maski”, którą chorzy musieli wytworzyć na potrzeby życia w społeczeństwie, wtedy pojawia się poczucie spełnienia i wszechmocy, ale zazwyczaj krótkotrwałe;

• WYSIŁEK INTEGRACYJNY (problem decyzji) - chory jest niezdolny do wysiłku integracyjnego, zostaje owładnięty, traci swobodę decyzji;

• POCZUCIE RZECZYWISTOŚCI WŁASNEGO „JA”-

• Depersonalizacja- poczucie zmiany kształtów własnego ciała;

• Deraelizacja- zatracenie poczucia rzeczywistości otaczającego świata;

• ZMANA „JA”- utrata tożsamości:

• Zmiana autoportretu;

• Utrata ciągłości czasowej „ja”

• Rozszczepienia „ja”;

• Rozbicie „ja”

A.Kępiński, Schizofrenia, wyd. literackie, Kraków 2009.

Paulina Mikulaścik Strona 4

---