Karta wypłat zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych

............................................................................................... ......................................................

(imię i nazwisko ubezpieczonego) (data urodzenia)

.....................................................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

........................................................................... ....................................................................

(nr PESEL) (nr NIP)

• ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ....................................... do ..................................... do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego, wychowawczego*)

• ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ....................................... do ..................................... do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego, wychowawczego ^*)

• ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ....................................... do ..................................... do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego, wychowawczego*)

______________

*) Niepotrzebne skreślić

Lp.	Nr listy	Lista wypłat		Miesiąc, za który wypłacono			Kwota wypłaty
		nr pozycji	data	zasiłek rodzinny	zasiłek pielęgnacyjny	zasiłek wychowawczy	zł	gr
1	2	3	4	5	6	7	8

Lp.	Nr listy	Lista wypłat		Miesiąc, za który wypłacono			Kwota wypłaty
		nr pozycji	data	zasiłek rodzinny	zasiłek pielęgnacyjny	zasiłek wychowawczy	zł	gr
1	2	3	4	5	6	7	8

2

1

---