PRZEROST LIMFOIDALNY GARDŁA 29.03.2011

Leczenie:

1. Zachowawcze

• Szczepienie przeciwko influenzie, herpesvirusom co 3 m-ce w środowisku gdzie choroba występuje; szczepienie do wieku 4 lat

• Środki p/bakteryjne i p/zapalne w aerozolach 2xdziennie przez 7-14 dni

• Ogólnie antybiotyki i środki p/zapalne

2. Chirurgiczne

• IV stopień-słabo podatny na leczenie zachowawcze

• 50% kwas trój chlorooctowy

• …kauteryzacja-po laryngotomii i ułożeniu kopyta w pozycji grzbietowej

• Płynoterapia

3. Podobne sposoby leczenia stosuje się przy:

• Polipach

• Bliznach w okolicy gardła

• Nowotworach gardła

CHOROBY PODNIEBIENIA MIĘKKIEGO:

Anatomia chirurgiczna:

• Podniebienie miękkie stanowi przedłużenie błony śluzowej z podniebienia twardego

• Zawiera gruczoły podniebienne, warstwę mięśniowo-rozścięgnową , błona śluzowa gardła stanowi ciągłość z błoną śluzową jamy nosowej

• Fałdy błony śluzowej biegnące po bocznej stronie gardła i łącząc się nad wejściem do przełyku tworzą łuki podniebienno-gardłowe

• Wolna krawędź podniebienia miękkiego układa się brzusznie do nagłośni

• Wolna krawędź podniebienia miękkiego i łuk podniebienno-gardłowy tworzy ujście wewnątrzgardłowe

W czasie normalnego wdechu wyrostek rożkowaty chrząstki nalewkowatej (dogrzbietowo) i nagłośnia są dopasowane do ujścia podniebienno gardłowego. Tworzy się kanał dla przejścia powietrza co zmusza konia do oddychania przez nozdrza.

OKRESOWO I TRWAŁE PRZEMIESZCZENIE PODNIEBIENIA MIĘKKIEGO (OTPPM)

Okresowe przemieszczenie podniebienia miękkiego (OPPM)

Trwałe przemieszczenie podniebienia miękkiego (TPPM)

Okresowe i trwałe przemieszczenie podniebienia miękkiego (OTPPM) = Dorsal Displacement of the Soft Palate (DDSP)

Patofizjologia:

• Nagłośnia przemieszcza się pod podniebienie miękkie

• Wzrasta opór powietrza, nietolerancja wysiłkowa

Objawy kliniczne OPPM:

• Po wysiłku

• Nieprawidłowy odgłos-gulgotanie, szmer spowodowany drżeniem PM w większości podczas wydechu

• Różny stopień tolerancji na wysiłek, nawet sinica i zapaść

Objawy kliniczne TPPM

• Niemożność przemieszczenia nagłośni do właściwej pozycji przy odprowadzeniu spontanicznym lub prowokowanym

• Kaszel w trakcie pobierania pokarmu

• Obustronny wyciek z nozdrzy z cząstkami karmy

• Rżenie przypomina chrapanie, terkotanie, trzeszczenie

Sprzyja TPPM

• Hipoplazja nagłośni

• Zwiotczenie nagłośni

• Wcześniejsze zabiegi w obrębie gardła

• Usuwanie cysty podnagłośniowej

• Porażenie podniebienia miękkiego na skutek uszkodzenia gałązki gardłowej nerwu X i w następstwie mięśnia unosiciela podniebienia miękkiego

• Zapalenie worków powietrznych (nerw IX, X)

• Zatrucie spleśniałym ziarnem, jadem kiełbasianym

Rozpoznanie:

• Badanie endoskopowe-brak charakterystycznego zarysu nagłośni (litera V lub U z rysunkiem naczyniowym)

• Brzeg PM normalny lub pogrubiony, tam gdzie przylega nagłośnia może być widoczny wrzód

• Incydentalnie można obserwować OTPPM bez objawów klinicznych

• Prowokowanie do przemieszczeń podniebienia miękkiego:

• Delikatne dotykanie endoskopem nagłośni

• Użycie wody w spryskiwaczu

• Uciśnięcie krtani od zewnątrz

• Zatkanie nozdrzy

• Wprowadzenie endoskopu i powolne wyciąganie go

• Zginanie i prostowanie głowy

Konie zdrowe szybko doprowadzają nagłośnie do normalnej pozycji przy przełykaniu, chore wymagają długiego czasu lub kilku ruchów połykania.

Leczenie:

• Rozważyć wszystkie czynniki predysponujące

• Wyleczyć współistniejące choroby szczególnie górnych dróg oddechowych (uwięźnięcie nagłośni, porażenia krtani, chondroza chrząstki nalewkowatej)

• Poprawienie kondycji

Leczenie operacyjne:

• Myectomia mięśnia mostkowo-gnykowego i łopatkowo-gnykowego

• Skurcz tych mięśni powoduje nadmierne cofanie się krtani podczas intensywnego wdechu

• Koń stojący, sedacja, znieczulenie miejscowe, uniesienie głowy ułatwia identyfikację mięśni

• Cięcie skórne 6-8 cm 1/3 bliższa(?) i środkowa część szyi

• Przecięcie skóry i tkanki podskórnej

• Odpreparowanie mięśni tchawicy

• Wycięcie 5 cm

• Kontrola krwawienia

• Wprowadzenie drenu z niższego cięcia skórnego

Zalety mioectomii:

• Operacja na koniu stojącym

• Uniknięcie znieczulenia ogólnego

• Zmniejszenie kosztów

• Brak ryzyka zachłystowego zapalenia płuc

• Brak zaburzeń łaknienia

• Resekcja podniebienia miękkiego

• Polega na usunięciu środkowej wolnej części podniebienia miękkiego około 25 mm przy dostępie od strony krtani

CHOROBY KRTANI

Chrząstki krtani:

Parzyste: chrząstki nalewkowate

• Leżą przyśrodkowo od blaszki chrząstki tarczowatej (?)

• U psa między chrząstki nalewkowate wciska się chrząstka międzynalewkowata!!!

• Każda posiada wyrostki

1. Wyrostek rożkowaty - skierowany ku górze, współtworzy wejście do krtani; korona krtani

2. Wyrostek mięśniowy-skierowany ku tyłowi; jest miejscem przyczepu m.pierścienno - nalewkowatego grzbietowego-jedyny mięsień rozszerzający głośnię

3. Wyrostek głosowy-skierowany do dołu; miejsce przyczepu więzadła głosowego mięśnia głosowego, które tworzą FAŁD GŁOSOWY

4. Tylko u psa występują dodatkowe wyrostki klinowate-główna część zbudowana z chrząstki szklistej: wyrostek głosowy i wyrostek rożkowaty - tkanka chrzęstna sprężysta

Chrząstki nieparzyste:

1. Chrząstka tarczowata

• Największa, tworzy większą część ściany bocznej krtani

• Pokrywają ją mięśnie: tarczowo-gnykowy oraz tarczowo-gardłowy przecinany w trakcie zabiegu lateralizacji oraz pierścienno-tarczowaty

2. Chrząstka pierścieniowata

• Łączy się stawowo z chrząstkami tarczową i nalewkowatymi

• Z chrząstkami nalewkowatymi łączy się także mięśniami: pierścienno-nalewkowaty boczny i grzbietowy

• Krawędź tylna(?) łączy się z I pierścieniem tchawicy

3. Chrząstka nagłośniowa

• pokryta błoną śluzową jako nagłośnia

Chrząstki krtani są połączone ze sobą stawami diartoidalnymi lub połączeniami chrzęstnymi.

Z I pierścieniem tchawicy połączone są więzadłem pierścieniowo-tchawiczym.

Istotne jest więzadło poerścienno-tarczowe i więzadła głosowe.

Mięśnie zwężające głośnię:

• m.pierścienno-nalewkowaty boczny

• m.nalewkowaty poprzeczny

• m.przedsionkowy=kieszonkowy (wg Auera określany jako mięsień tarczowo-nalewkowaty)

Mięśnie rozszerzające nagłośnie:

• m.pierścienno-nalewkowaty grzbietowy - przyczepia się na wyrostku mięśniowym ch.nalewkowatych i przy skurczu następuje obracanie ch.nalewkowatych i tym samym przesuwanie wyr.głosowych z fałdami głosowymi w kierunku bocznym: jest przecinany w zabiegu lateralizacji krtani

Głośnia = szpara głośni

• Cześć jamy krtani: wąska przestrzeń między fałdami głosowymi

• Podzielona na część międzychrząstkową (zawarta pomiędzy obustronnymi wyrostkami głosowymi ch.nalewkowatych -służy tylko do przesunięcia powietrza) oraz na część międzybłoniastą (zawarta między fałdami głosowymi)

Wejście do krtani

• Tzw. Korona krtani tworzona przez: nagłośnię, fałdy nalewkowo-nagłośniowe oraz wyrostki rożkowate ch.nalewkowatych

• Oglądając wejście do krtani od strony gardła widać po dwa fałdy z każdej strony przedsionka jamy krtani: I para fałdów to fałdy przedsionkowe, II para - fałdy głosowe

• Poza fałdami przedsionkowymi z każdej strony leży kieszonka krtani boczna

Unerwienie krtani:

1. N. krtaniowy doczaszkowy

• Nerw mieszany czuciowo - ruchowy

• Odchodzi od części szyjnej nerwu X

• Do jamy krtani wchodzi przez otwór (szczelina) tarczowaty

• Unerwia czuciowo błonę śluzową krtani, a ruchowo tylko mięsień per ścienno-tarczowy (napina on fałdy głosowe, zwiększa wymiar grzbietowo-brzuszny szpary nagłośniowej), którego uszkodzenie powoduje zmianę barwy głosu

2. N. krtaniowy wsteczny (powrotny)

• Nerw ruchowy (unerwia wszystkie mięśnie krtani oprócz m. pierścienno-tarczowego)

• Jego uszkodzenie powoduje porażenie krtani

• Włókna motoryczne jednej strony nie przechodzą na stronę drugą

• Odchodzi od nerwu X przy rozwidleniu tchawicy

• Biegnie w rynience szyjnej wzdłuż tchawicy

• W jamie krtani przesuwa się po wewnętrznej powierzchni ch. Tarczowatej

Anatomia nagłośni:

• Nagłośnia spoczywa na podniebieniu miękkim

• Podniebienie miękkie pokrywa podstawę nagłośni

• Kształt nagłośni - trójkąt równoramienny

• Nagłośnia - chrząstka elastyczne, ściśle pokryta od strony grzbietowej błoną śluzową

• W obrazie endoskopowym - szeroka u podstawy, wąska na wierzchołku, wypukła powierzchnia

• Na grzbietowej stronie nagłośni, widoczne naczynia krwionośne - 8-10 mm od krawędzi nagłośni

Cysta podnagłośniowa

1. Występowanie:

• głównie młode zwierzęta, mogą mieć charakter wrodzony, u starszych charakter nabyty

2. Objawy kliniczne:

• Nieprawidłowe szmery oddechowe

• Brak wytrzymałości na wysiłek

3. Rozpoznawanie:

• Badanie endoskopowe: czerwone fluktujące masy o rozmiarze do 40mm pod nagłośnią i najczęściej po jednej stronie

• Niektóre cysty mogą przesuwać się do gardła

• Może występować trwałe lub czasowe uwięźnięcie nagłośni w fałdzie nalewkowo-nagłośniowym

• Cysty podnagłośniowe w badaniu histopatologicznym są wyścielone nabłonkiem wielowarstwowym płaskim lub komórkami walcowatymi

• Zawiera gruczoły śluzowe i przewody wyprowadzające

• Dokładne badania wymagają znieczulenia i założenia sondy dotchawiczej

4. Leczenie:

• Istotne jest usunięcie warstwy wydzielniczej cysty

• Punkcja nie leczy

5. Leczenie operacyjne:

1. Z dostępu przez laryngotomię

• Położenie konia

• Laryngotomia - przez więzadło pierścienno-nalewkowate

• Pociąganie nagłośni przez fałd nalewkowo-nagłośniowy

• Rany nie zaszywa Si, toaleta rany 2x dziennie

• Gojenie przez ziarninowanie

2. Z dostępu przez jamę ustną:

• Przy pomocy lasera

• Przy pomocy piłki porodowej

• Podkłada się przy pomocy katetera do klaczy

• Uważać aby nie wyciąć zbyt dużo błony śluzowej ponieważ grozi utratą synchronizacji pomiędzy nagłośnią i podniebieniem i może powodować TPPM

• Podawanie środków p/bólowych i p/zapalnych

Uwięźnięcie nagłośni

1. Istota

Uwięźnięcie jest to przemieszczenie luźno położonej błony śluzowej ze strony dolnej na grzbietową stronę nagłośni

2. Objawy kliniczne

brak tolerancji na wysiłek

nieprawidłowy szmer oddechowy

częsty, uciążliwy kaszel

wypływ z nosa

przypadkowo można doprowadzić do uwięźnięcia w trakcie badania endoskopowego

3. Rozpoznanie

Najczęściej ma charakter stały

Nagłośnia na podniebieniu jednak niewidoczne naczynia główne i poboczne

Endoskopowo można określić błonę śluzową jako cienką lub grubą

Skąpa jeśli obejmuje do ½ nagłośni

Owrzodzona lub nieowrzodzona

97% uwięźnięć ma charakter stały, większość ma grubą błonę śluzową, większość jest rozległą

55% brak owrzodzeń

35% hipoplazja nagłośni

W obrazie RTG dł. Normalna chrząstki 8,5-9 cm, a u koni z uwięźnięciem ok.1 cm mniejsza

Czasem chondropatia ch.nalewkowatych, obecność blizn w okolicy gardła

4. Leczenie

• Nacięcie błony śluzowej pokrywającej nagłośnię

• Cięcie laserem lub metodami endoskopowymi

• Należy zmierzać do zachowania błony śluzowej fałdu nalewkowo-nagłośniowego

• Przy stosowaniu lasera

• Koń w pozycji stojącej

• Sedacja

• Znieczulenie gardła aerozolami

• Prąd o mocy 15 Watt, czas trwania impulsu 3s

• 10-15% może mieć PPM

• ….

• Niepowodzenia w przypadku: blizn w okolicy nagłośni i hipoplazji nagłośni - to połączenie wymaga operacji przez laryngotomię i usunięcie 1/3 fałdu nalewkowo-nagłośniowego

Hypoplazja nagłośni

Współwystępuje z PPM, uwięźnięciem nagłośni

1. Objawy kliniczne

• Endoskopowo nagłośnia jest

• Za mała

• Za krótka

• Za cienka

• Czasem obkurczona lub pomarszczona

• Łatwo wywołać PPM

• Radiologicznie

• Informacja o długości nagłośni

2. Leczenie

• Jeśli istnieje PPM rozpocząć od leczenia tej jednostki

• Augmentacja nagłośni - wstrzykiwanie do tkanki nagłośni teflonu, prowokuje do rozrostu tkanki ziarninowej i przemiany w tkankę włóknistą

Hemiplegia laryngitis

= idiopatyczne porażenie krtani

= hemiplegia krtani

=niedowład krtani

= połowicze porażenie krtani

1. Istota

• Neuropatia nerwu krtaniowego doogonowego (=nerw krtaniowy powrotny)

• Różne natężęnie choroby: od niedowładu podklinicznego do całkowitego porażenia

• Nazwa nie jest ścisła gdyż nie dochodzi do porażenia m.pierścienno-tarczowego (unerwiony przez n. krtaniowy doczaszkowy)

2. Etiologia i patogeneza

• Objęte włókna nerwowe z osłoną mielinową

• Częściej lewy niż prawy

• Neurologiczne jest to aksonopatia cześć uogólnionego syndromu

• Rzadko obustronnie

• Znane przyczyny

• Uraz nerwu powrotnego

• Zatrucie ołowiem

• Zatrucie środkami fosfoorganicznymi

• Wstrzyknięcie środków drażniących w okolicę nerwu

• Grzybica trąbki Eustachiusza

• Nowotwory

• Susp. Infekcje Streptococcus

• Susp. Pulsacja łuku aorty

• Susp. Większa długość nerwu krtaniowego doogonowego lewego

• Forma kliniczna 3-9% koni

• Częściej u zwierząt o dużej masie ciała

• Wskazuje się na predysponujące czynniki wrodzone

• Niedotlenienie podczas wysiłku, zapaść dynamiczna

• Patogeneza niewyjaśniona

3. Objawy kliniczne

• Duszność wdechowa !!!

• Zmniejszona tolerancja na wysiłek

• Wydawanie głosu o niższym tonie

• Początkowo zaburzenia w czasie dużego wysiłku

• W sytuacjach niepewnych - test wysiłkowy (badanie konia obciążonego pracą pod jeźdźcem)

• Badanie lekarza w środku kręgu przy lonżowaniu

• U galopującego konia nozdrza rozszerzają się w czasie wdechu

• Wydech następuje w momencie kiedy koń opada na kończyny piersiowe

• Przy dychawicy świszczącej, porażeniu lewostronnym świst nasila się gdy koń galopuje w lewo

• Lonżowanie - u zdrowego konia nie słychać wdechu

• Próby biegowe

• 12-15 okrążeń lonży

• 1,5? Lewostronnym galopie lub kłusem

• Jeżeli nie pojawi się świst badanie negatywne

4. Rozpoznanie

• Pogłębianie objawów klinicznych w miarę upływu czasu

• Porównanie omacywaniem obu stron krtani

• Wyrostków mięśniowych w kierunku przyśrodkowym i brzusznym

• Lepiej wyczuwalne wyrostki mięśniowe

• Zmniejszone napięcie odwodziciela (m.pierścienno-nalewkowy grzbietowy)

• Badanie krtani po wysiłku - zwiększony świst i drżenia

• W obustronnych porażeniach szpara głośni wyraźnie zwężona

• Obraz endoskopowy

• Asymetryczne zaburzenia odwodzenia ch.nalewkowatej

• Stany wczesne-konieczna stymulacja krtani

• Zamknięcie nozdrzy

• Wywołanie odruchu połykania

• Rozpryskiwanie wody przez endoskop

• Dotknięcie nagłośni

• Odwiedzenie zachodzi bezpośrednio po odruchu połykania

• Niezdolność do odwodzenia na porażonej stronie

• Najbardziej wiarygodne badanie wysiłkowe na bieżni

• Niesynchroniczność krtani (brak koordynacji oddechu z ruchem odwodzenia ch.nalewkowatych)

5. Testy kliniczne

• Test chrząknięcia - w przypadku zagrożenia klatki piersiowej lub brzucha następuje zamknięcie nagłośni

• + kiedy słychać chrząkanie przy ucieczce powietrza przez niedomkniętą nagłośnię

• Utrata czynności przez przywodziciele następuje wcześniej niż przez odwodziciele

• Test klapnięcia - uderzenie w okolicy kłębu

• + kontlateralna chrząstka nie ulega przywodzeniu

Nie stosuje się tych testów u koni nierozgrzanych, spiętych i koni z uszkodzeniem odcinka szyjnego kręgosłupa

6. BADANIE POMIARU SZPARY GŁOŚNIOWEJ

• Brak synchroniczności chrząstek - wpływ na oddychanie

• Badanie komputerowe

• Badanie endoskopowe - sprzęt z torem wizyjnym i rejestracją obrazu

• Zwierzę bez sedacji

• Badanie w trakcie ćwiczeń

• Mierzenie szerokości szpary głośniowej na szczycie wdechu

• Analiza komputerowa - stosunek stron L:P

• Odległość fiberoskopu nie wpływa na wynik badania

• Stosunek 0,7 brak zaburzeń

• 0,4 - 0,7 podejrzenie porażenia

• Poniżej 0,4 choroba występuje

• Może stanowić podstawę do wyboru sposobu operacji

7. Leczenie

1. Tracheostomia

2. Laryngoplastyka

3. Sekulektomia

4. Rei nerwacja

SEKULEKTOMIA: wyłuszczenie błony śluzowej kieszonki i zachyłka krtani

• Może być wykonane na koniu stojącym

• Cięcie skórne dł. 10cm - szyjne krawędzie żuchwy do górnej 1/3 szyi

• Przecięcie więz.pierścienno-tarczowatego

• Wprowadzenie rozwieracza Hobdaya lub Weitlanera

• Usunięcie błony śluzowej kieszonki krtaniowej bocznej - nakrywa człon palca operatora!!!

• Metoda Pfeifera

• Kuka Williamsa

LARYNGOPLASTYKA

• Proteza zastępująca czynność mięśnia pierścienno-nalewkowatego grzbietowego

• Dochodzi do unieruchomienia chrząstki nalewkowatej w pozycji takiej jak na szczycie wdechu

• Etapy operacji

• Położenie konia

• Cięcie skórne poniżej żyły szczękowej zewnętrznej do II pierścienia tchawicznego

• Zakładanie protezy

• Komplikacje pooperacyjne

• Kaszel (4-6% koni przechodzi w kaszel chroniczny)

• Zapalenie chrząstek

• Przetoki

• Skurcz krtani

• Zapalenie tchawicy i płuc

• Rozejście się brzegów rany

• Odrzut protezy

• Operacja daję poprawę od 50-90%

REINERWACJA - mięśnia pierścienno-nalewkowatego grzbietowego ( jedyny odwodziciel chrząstki)

• Nerw: błędny, prawy nerw powrotny, nerwy przeponowe, I lub II nerw szyjny

• Założenie: zdrowy nerw może doprowadzić do powrotu czynności mięśnia; nerw powinien być pobudzany w trakcie wdechu

• Mięsień porażony podatny na rei nerwacje do 3 lat

CHONDROPATIA CHRZĄSTKI NALEWKOWATEJ

• Istota - chondropatia - proces dotyczący chrząstki nalewkowatej i jej wyrostka rożkowatego

• Zmiany - zniekształcenie wyrostka rożkowatego, zgrubienia, skręcenia, niemożność odwodzenia podobnie jak przy dychawicy świszczącej

• Mineralizacja

• Rozrost tkanki chrzęstnej

• Rozrost tkanki ziarninowej

• Czasem przetoki

• Czasem martwica centralnej części chrząstki

1. Etiologia i patogeneza

• Przyczyny niepotwierdzone

• Uszkodzenie przez ciała obce w pokarmie

• Nieprawidłowe wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej

• Nieprawidłowe ułożenie chrząstki przy dychawicy świszczącej

2. Objawy kliniczne

• Początkowo bezobjawowo

• Wpływ ma aktywność ruchowa i stopień rozwoju choroby

• Najczęściej jednostronnie

• Może występować obustronnie z równym rozkładem po obydwu stronach

• Przy nieprawidłowym odwodzeniu świst krtaniowy, duszność wdechowa i wydechowa

• Dominujące objawy: świst, nietolerancja wysiłkowa

• Czasem zaburzenia pobierania pokarmu manifestują się jako kaszel

• Przy bardzo intensywnym zapaleniu tkanek około krtaniowych może być widoczne zgrubienie

• Zapalenie może przenosić się na sąsiednie chrząstki

• W obrazie RTG - zwapnienia chrząstki nalewkowatej

3. Rozległe uszkodzenia

• Wycinanie dużych partii wiąże się z większą ingerencją

• Pozostawić wyrostek mięśniowy przy komplikacja po laryngoplastyce, uwaga na protezę

• Przy niepowodzeniach przetoka chrząstki lub odsunięcie/odsłonięcie? Protezy

4. Typy operacji corniculoarytenoidectomii

• Typ 1: totalna (całkowite wycięcie wyrostka rożkowatego i całej chrząstki nalewkowatej)

• Typ 2: częściowa (wycięcie wyrostka rożkowatego i prawie całej chrząstki nalewkowatej z wyjątkiem wyrostka mięśniowego)

• Typ 3: subtotalna (wycięcie chrząstki nalewkowatej bez wyrostków)

5. Postępowanie pooperacyjne

• 2x dziennie przemywać ranę

• Na 3-4 dzień usunąć rurkę tracheotomijną

• Podawać środki p/zapalne

6. Komplikacje

• ze strony układu oddechowego: zaburzenia oddechowe Ew. regulacja poprzez kolejną tracheotomię lub tracheostomię

• w wyniku rozszerzenia krtani. Dostosowanie się pokarmu do krtani

• stany lekkie: kaszel może pojawiać się w trakcie pobierania pokarmu

• stany ciężkie: wypływ pokarmu przez nozdrza

ZAPALENIE CHRZĄSTKI - PRZEROST TKANKI ZIARNINOWEJ

1. Lokalizacja

• Przyśrodkowa strona wyrostka rożkowatego pod grzbietowym przyczepem fałdu głosowego

• Kiedyś określana jako chondroma

• Czasem „Kisling lesion”

• Czasem materiał do laryngoplastyki jest przyczyną rozrostu ziarniny

2. Leczenie

• Endoskopowe wycięcie tkanki ziarninowej

• Wykonanie corniculoarytencidektomii

3. Rokowanie

• Zależy od ilości ziarniny i stopnia zaawansowania choroby

4. Założenia

• Usunąć jak najwięcej tkanki zmienionej

• Pozostawić jak najwięcej tkanki zdrowej

• Uwzględnić czynność fałdu nalewkowo-nagłośniowego

• Usunąć tkanki, które mogą się przemieszczać w trakcie wdechu

• Zachować błonę śluzową bez zespolenia

---