KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA
DANE OSOBOWE
Nazwisko: |
Imię: |
Kolejne Imiona: |
Nazwisko Rodziców: |
Imiona Rodziców: |
Nazwisko Rodowe Matki: |
Data u rodzenia: |
PESEL: |
NIP: |
Obywatelstwo: |
Narodowość: |
MIEJSCE STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Miejscowość: |
Kod Pocztowy: |
|
Ulica: |
Nr domu: |
Nr lokalu: |
Gmina /Dzielnica: |
Powiat: |
|
Województwo: |
Telefon: |
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Telefon: |
||
Miejscowość: |
Kod Pocztowy: |
Poczta: |
Ulica: |
Nr domu: |
Nr lokalu: |
Gmina /Dzielnica: |
Powiat: |
|
Województwo: |
ADRES DO KORESPONDENCJI
Miejscowość: |
Kod Pocztowy: |
|
Ulica: |
Nr domu: |
Nr lokalu: |
Gmina /Dzielnica: |
Powiat: |
|
Województwo: |
||
Telefon komórkowy: |
Telefon: |
UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
Nazwa Oddziału NFZ: |
Niniejszym wnoszę o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym niżej wymienionych członków rodziny:
A
Imię i Nazwisko: |
PESEL: |
NIP: |
Data Urodzenia: |
Nazwisko Rodowe: |
Stopień Pokrewieństwa: (np. małżonek /dziecko własne / dziecko przysposobione / dziecko obce przyjęte na wychowanie) |
Seria i nr Dowodu Osobistego: |
Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym ? (TAK / NIE)* |
Czy członek rodziny pozostaje na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego ? (TAK / NIE)* |
B
Imię i Nazwisko: |
PESEL: |
NIP: |
Data Urodzenia: |
Nazwisko Rodowe: |
Stopień Pokrewieństwa: (np. małżonek /dziecko własne / dziecko przysposobione / dziecko obce przyjęte na wychowanie) |
Seria i nr Dowodu Osobistego: |
Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym ? (TAK / NIE)* |
Czy członek rodziny pozostaje na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego ? (TAK / NIE)* |
C
Imię i Nazwisko: |
PESEL: |
NIP: |
Data Urodzenia: |
Nazwisko Rodowe: |
Stopień Pokrewieństwa: (np. małżonek /dziecko własne/ dziecko przysposobione/ dziecko obce przyjęte na wychowanie) |
Seria i nr Dowodu Osobistego: |
Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym ? (TAK / NIE)* |
Czy członek rodziny pozostaje na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego ? (TAK / NIE)* |
DANE FINANSOWE:
Nazwa właściwego Urzędu Skarbowego: |
Adres właściwego Urzędu Skarbowego: |
Niniejszym proszę o przelewanie wszelkich należności finansowych na wskazany poniżej rachunek bankowy
Nazwa Banku: |
Adres Banku: |
Nr rachunku bankowego: |
VIII. WYKSZTAŁCENIE*:
L.P. |
Nazwa Szkoły / Uczelni |
Kierunek |
Data Ukończenia |
Uzyskany Tytuł / Stopień Naukowy |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
IX. WYKSZTAŁCENIE UZUPEŁNIAJĄCE:
(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
X. DODATKOWE UPRAWNIENIA, UMIEJĘTNOŚCI, ZAINTERESOWANIA:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
XI. PRZEBIEG DOTYCHCZASOWEGO ZATRUDNIENIA:
L.P. |
Nazwa Pracodawcy (Miejscowość) |
Okres zatrudnienia (od - do) |
Zajmowane Stanowisko |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
OSOBA KONTAKTOWA :
(w razie wypadku należy powiadomić) (imię i nazwisko)
Adres: |
Nr Telefonu: |
Oświadczam, że dane osobowe zawarte w powyższym oświadczeniu są zgodne z dowodem osobistym:
Seria…………………… Nr…………………….. wydanym przez ……………………………………………………… …………………………………………………..
Przyjmuję także do wiadomości, że o wszelkich zaistniałych zmianach powiadomię pracodawcę na piśmie w ciągu 7 dni.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu administrowania nim przez PayrollCenter Sp. z o.o. w myśl Ustawy z 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883.
(data, podpis)
*niepotrzebne skreślić
Strona 3 z 3