Cwiczenia, Kwestionariusz osobowy dla pracownika 2011, KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA


KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA

DANE OSOBOWE

Nazwisko:

Imię:

Kolejne Imiona:

Nazwisko Rodziców:

Imiona Rodziców:

Nazwisko Rodowe Matki:

Data u rodzenia:

PESEL:

NIP:

Obywatelstwo:

Narodowość:

MIEJSCE STAŁEGO ZAMELDOWANIA

Miejscowość:

Kod Pocztowy:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Gmina /Dzielnica:

Powiat:

Województwo:

Telefon:

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Telefon:

Miejscowość:

Kod Pocztowy:

Poczta:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Gmina /Dzielnica:

Powiat:

Województwo:

ADRES DO KORESPONDENCJI

Miejscowość:

Kod Pocztowy:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Gmina /Dzielnica:

Powiat:

Województwo:

Telefon komórkowy:

Telefon:

UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

Nazwa Oddziału NFZ:

Niniejszym wnoszę o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym niżej wymienionych członków rodziny:

A

Imię i Nazwisko:

PESEL:

NIP:

Data Urodzenia:

Nazwisko Rodowe:

Stopień Pokrewieństwa: (np. małżonek /dziecko własne / dziecko przysposobione / dziecko obce przyjęte na wychowanie)

Seria i nr Dowodu Osobistego:

Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym ? (TAK / NIE)*

Czy członek rodziny pozostaje na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego ? (TAK / NIE)*

B

Imię i Nazwisko:

PESEL:

NIP:

Data Urodzenia:

Nazwisko Rodowe:

Stopień Pokrewieństwa: (np. małżonek /dziecko własne / dziecko przysposobione / dziecko obce przyjęte na wychowanie)

Seria i nr Dowodu Osobistego:

Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym ? (TAK / NIE)*

Czy członek rodziny pozostaje na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego ? (TAK / NIE)*

C

Imię i Nazwisko:

PESEL:

NIP:

Data Urodzenia:

Nazwisko Rodowe:

Stopień Pokrewieństwa: (np. małżonek /dziecko własne/ dziecko przysposobione/ dziecko obce przyjęte na wychowanie)

Seria i nr Dowodu Osobistego:

Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym ? (TAK / NIE)*

Czy członek rodziny pozostaje na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego ? (TAK / NIE)*

DANE FINANSOWE:

Nazwa właściwego Urzędu Skarbowego:

Adres właściwego Urzędu Skarbowego:

Niniejszym proszę o przelewanie wszelkich należności finansowych na wskazany poniżej rachunek bankowy

Nazwa Banku:

Adres Banku:

Nr rachunku bankowego:

VIII. WYKSZTAŁCENIE*:

L.P.

Nazwa Szkoły / Uczelni

Kierunek

Data Ukończenia

Uzyskany Tytuł / Stopień Naukowy

1

2

3

IX. WYKSZTAŁCENIE UZUPEŁNIAJĄCE:

(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

X. DODATKOWE UPRAWNIENIA, UMIEJĘTNOŚCI, ZAINTERESOWANIA:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

XI. PRZEBIEG DOTYCHCZASOWEGO ZATRUDNIENIA:

L.P.

Nazwa Pracodawcy

(Miejscowość)

Okres zatrudnienia

(od - do)

Zajmowane Stanowisko

1

2

3

4

OSOBA KONTAKTOWA :

(w razie wypadku należy powiadomić) (imię i nazwisko)

Adres:

Nr Telefonu:

Oświadczam, że dane osobowe zawarte w powyższym oświadczeniu są zgodne z dowodem osobistym:

Seria…………………… Nr…………………….. wydanym przez ……………………………………………………… …………………………………………………..

Przyjmuję także do wiadomości, że o wszelkich zaistniałych zmianach powiadomię pracodawcę na piśmie w ciągu 7 dni.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu administrowania nim przez PayrollCenter Sp. z o.o. w myśl Ustawy z 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883.

(data, podpis)

*niepotrzebne skreślić

Strona 3 z 3



Wyszukiwarka