Mikrobiologia - ćwiczenia, 9.03.2012r.

ZUM

• górnych dróg oddechowych

• dolnych dróg oddechowych

• jedna z najczęstszych bakteriemii

• w okresie noworodkowym - zakażenia częściej występują u chłopców ( 60 % przypadków)

• od 2 - 3 miesiąca życia - częstość zakażeń wzrasta w populacji żeńskiej ( ponad 10-krotnie więcej niż w męskiej)

• drugi szczyt występowania ZUM u dziewczynek przypada na okres nauki korzystania z toalety ( 2 - 5 rok życia)

• u ok. 20% kobiet w ciąży występuje co najmniej jeden epizod ZUM

• po 60 r.ż. - wzrost częstości zakażeń u mężczyzn (zaburzenia w odpływie moczu związane z rozrostem gruczołu krokowego)

• u kobiet po menopauzie - dysfunkcja nabłonka błony śluzowej pochwy

• upośledzenie odporności w wyniku choroby podstawowej i/lub stosowanego leczenia

Naturalne mechanizmy chroniące przed ZUM (notatki)

Czynniki etiologiczne pozaszpitalnego ZUM

• ponad 90% przypadków - Gram (-) pałeczki jelitowe - dominuje E.coli (również w nawrotach)

• 10 - 15 % - Staphylococcus saprophyticus (ok 30 % dotyczy niektórych krajów w przypadku kobiet o dużej aktywności seksualnej)

• Bardzo rzadko - grzyby, wirusy, pierwotniaki

• Rzadko bakterie G (+) - gronkowce, paciorkowce, enterokoki

• Rzadko inne (Proteus spp., Klebsiella spp.)

• Mycobacterium tuberculosis - gruźlica układu moczowego (może wywoływać)

Czynniki etiologiczne szpitalnego ZUM

• 50 % E.coli

• wielolekooporne - Enterobacter spp., Acinetobacter spp. , Pseudomonas spp., Stenotrophomonas maltophilia, Serratia

• pacjenci z objawami klinicznymi UTI, leukocyturią, ujemnymi wynikami rutynowych badań mikrobiologicznych

• drobnoustroje przenoszone drogą płciową

• wywołujące zapalenie cewki moczowej i pochwy

• nie dają powikłań na wyższych odcinkach

• zapalenie cewki i pochwy - Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum

• gronkowce, enterokoki, grzyby

• wielolekooporne: Providencia stuartii, Serratia morscencens

Drogi wnikania

• WSTĘPUJĄCA ( większość przypadków zakażeń pozaszpitalnych)

• inwazja własnej flory, głównie przewodu pokarmowego pacjenta

• kolonizacja okolic ujścia cewki

• inwazja pęcherza moczowego przez cewkę

• w zakażeniach szpitalnych - kolonizacja przewodu pokarmowego i okolic krocza wielooporną florą szpitalną

• przez ciągłość

• limfatyczna

• krwiopochodna - rzadko, głównie u noworodków i chorych z upośledzoną odpornością (podejrzenie przy izolacji z moczu ziarenkowców G (+) - gronkowce, paciorkowce - pałeczek Salmonella, grzybów - Candida spp. - u chorych z posocznicą)

Mechanizmy zjadliwości (notatki)

Ostre zapalenie dolnych dróg moczowych ( z wyłączeniem tych przenoszonych drogą płciową)

• dziewczyny > 5 roku życia i kobiety w okresie menopauzy

• czynnik etiologiczny - głównie E.coli lub inne Gram (-)

• charakterystyczny zespół objawów

• zaburzenia w oddawaniu moczu ( ból, pieczenie, częstomocz, bolesne parcie na pęcherz, zatrzymanie moczu, krwiomocz)

• rzadko objawy ogólne ( gorączka < 38 stopni, nudności, zaburzenia łaknienia, bóle podbrzusza)

• antybiotykoterapia:

nitrofurantoina - nie działa w środowisku zasadowym ( gdy wytwarzana jest ureaza)

kotrimoksazol, trimetoprim, nowy fluorochinolon (niezalecana u dzieci i młodzieży <16 r.ż.)

alternatywne - fosfomycyna, nitrofurantoina, cefalosporyny I i II generacji, penicylina półsyntetyczna, inhibitory β - laktamaz

brak poprawy i/lub dodatni posiew 2 - 3 dniach leczenia - rozszerzenie zakresu badań diagnostycznych i zmiana leczenia

Nawrotowe zapalenie dolnych dróg moczowych

• 3 lub więcej nawrotów w ciągu roku wywołane ponownym zakażeniem tym samym drobnoustrojem

• u około 50% dziewczyn i 20% kobiet (zwiększona podatność - cechy uwarunkowane genetycznie, aktywność płciowa, stosowanie antykoncepcji, kolonizacja przez E.coli ureopatogenne)

• pod kontrolą specjalisty nefrologa/urologa na podstawie wyników mikrobiologicznych i antybiogramu

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• bakteryjne, nieswoiste zapalenie śródmiąższu nerek i układu kelichowo - miedniczkowego

• nagły początek, gorączka do 40 stopni, ból brzucha, ból lędźwiowy, nudności, wymioty, zaburzenia oddawania moczu

• antybiotykoterapia: lekkie przypadki - antybiotyki doustne (takie jak wyżej), cięższe przypadki - antybiotyki podawane drogą krwionośną

Ropień okołonerkowy

• powstaje w wyniku pęknięcia ropnia w tkance nerkowej z przebiegiem do torebki nerki

• w następstwie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, głównie u pacjentów z opoźnioną reakcją na antybiotykoterapie

Ropień nerki

• 1 segment lub cały narząd

• w warstwie korowej - zwykle wynik uogólnionego zakażenia na drodze krwiopochodnej ( głównie Gram (+) gronkowce, enterokoki, G(-) E.coli, Salmonella spp., grzyby - Candida spp.)

• w warstwie rdzeniowej - zwykle czynnik niekorzystnego zejścia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek ( E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa)

• leczenie - terapia empiryczna : kloksacylina, ew. w skojarzeniu z metronidazolem i cefalosporyną III generacji

Proces diagnostyki mikrobiologicznej w ZUM

Materiał - mocz

Mikcja - środkowy strumień, rano itp.

transport - 0,5h, 4h w lodówce, nie trzeba być na czczo

1. metoda zanurzeniowa

2. cewnikowanie pęcherza moczowego - tylko w przypadku nie oddania moczu normalnie.

3. cewnikowanie długotrwałe - pobrać mocz ze świeżo założonego cewnika, nie pobierać moczu ze starego układu drenującego.

4. nakłucie nadłonowe - wyjątkowe przypadki. Pobranie moczu jałową strzykawką przez nakłucie powłok brzusznych.

Do transportu wykorzystuje się specjalne zestawy z dwoma podłożami - CLED oraz MCA

Posiew na zestaw pożywek

(doczytać)

Rozpoznanie ZUM

• leukocyturia ( > 10 kk/m³)

• znamienna bakteriuria z określeniem rodzaju drobnoustroju

Znamienna bakteriuria

• obecność bakterii w moczu w mianie przekraczającym umownie przyjętą granicę ( miano - CFU/ml moczu)

Bezobjawowa bakteriuria

• stwierdzenie w 2 kolejnych posiewach tego samego drobnoustroju w mianie >10⁵ bez leukocyturii i klinicznych objawów zakażenia

• rozważyć leczenie bezobjawowego zakażenia Proteus - może doprowadzić do kamicy!

• Leczyć: kobiety w ciąży, pacjenci przed zabiegami, immunosupresja, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze

Interpretacja wyniku ilościowego

• wiek

• płeć

• przebyte i towarzyszące choroby, aktualny stan kliniczny

• prowadzona terapia

Kryterium ilościowe

• ≥10⁵ - bakteriuria znamienna

• ≥10⁴ - u dzieci

• ≥10²- znamienna bakteriuria w przypadku izolacji E.coli, P.aeruginosa

• < 10 ² CFU/ml - posiew moczu ujemny

Kryterium jakościowe

W większości przypadków zakażenia układu moczowego są wywołane przez jeden gatunek drobnoustroju. Wyhodowanie większej liczby rodzajów drobnoustrojów (3 lub więcej) przeważnie świadczy o nieprawidłowym pobraniu, przechowywaniu lub transporcie materiału.

---