29505 skanuj0002 (304)

Ponieważ oporność_pierwotna powstaje wskutek spontanicznej mutacji, może się ona pojawiać bez kontaktu z chemioterapeutykami, tj. przed rozpoczęciem leczenia. W przypa-'dku lecźenia chemioterapeutykami zmutowany szczep znajduje się w korzystnych warunkach (wskutek zahamowania rozwoju lub zniszczenia innych, wrażliwych na dany lek szczepów), może więc dojść do jego selekcji (selekcja uprzywilejowana). Ten typ oporności jest zakodowany genetycznie w chromosomach (inna nazwa: oporność chromosomalna) i nie jest przekazywany na inne gatunki. Częstość występowania mutantów w populacjach bakteryjnych jest niewielka (10^-5—10^-10), siły odpornościowe organizmu na ogól są w stanie je zniszczyć, co sprawia, że oporność pierwotna występuje stosunkowo rzadko. Oznacza to zarazem, że ten typ oporności ma mniejsze znaczenie, choć nic wygasa —w odróżnieniu od oporności wtórnej — po zaprzestaniu stosowania chemioterapeutyku.

Mechanizmy prowadzące do powstania oporności wtórnej, rozwijającej się zawsze w warunkach kontaktu drobnoustroju z chemioterapeutykiem, są znacznie bardziej złożone i mają 2 składowe: genetyczną (przeniesienie oporności) oraz bior chemiczną (sposób jej realizowania). Mechanizm genetyczny leżący u podłoża oporności wtórnej, w odróżnieniu od oporności pierwotnej, ma charakter pozachromoso-malny, stąd bierze się używana niekiedy nazwa oporności poza chromosom al-n ej.' U jej podłoża leżą geny zbudowane z DNA, położone wewnątrz cytoplazmy, poza chromosomami, dla których używane są nazwy czynników R (od resistance factor) albo plazmidów. Specjalną odmianą plazmidów są episomy, czyli plazmidy mogące wtórnie łączyć się z chromosomami. Jeden plazmid może zawierać geny oporności przeciwko kilku chemioterapeutykom, np. równocześnie przeciwko sulfonamidom, chloramfenikolowi i tetracyklinom. Plazmidy (episomy) mogą przenosić cechy oporności z jednej komórki bakteryjnej na inną, nawet innego gatunku (np. z Escherichia coli na Proteus vulgaris). Dlatego niekiedy jest używane określenie oporności śród-zakaźnej, ponieważ w trakcie zakażenia oporność danego szczepu — wskutek przeńoszenia cech — może ulegać jakościowym zmianom i być inna niż w momencie wtargnięcia patogenu do ustroju.

Przenoszenie oporności umożliwiają również inne czynniki genetyczne — trans-p oso my. Są to niewielkie sekwencje DNA, które mogą być przenoszone z jednego plazmidu lub chromosomu na inny. Mogą one nieść geny oporności dla licznych antybiotyków, nie wymagają specjalnego miejsca, w które są wbudowywane (w rzeczywistości zależnie od właściwości samego transposomu może on być wbudowywany w jedno lub kilka miejsc replikonu równocześnie). Transposomy odgrywają istotną rolę w rozwoju i szerzeniu się oporności bakterii w warunkach szpitalnych.

Przekazywanie plazmidów odbywa się głównie w drodze koniugacji i transdukcji.

W koniugacji przekazanie plazmidów zachodzi w czasie bezpośredniego połączenia dwóch komórek (pilus) za pomocą nici białkowych. Zjawisko to występuje głównie wśród bakterii Gram-ujemnych; szczególnie niekorzystne jest przekazywanie w ten sposób oporności z bakterii saprofitujących w przćwodzie pokarmowym na patogenne enterokoki (Streplococcus faecalis i Str. faecium).

Transdukcja jest procesem przekazywania plazmidów (episomów) z komórki dawcy (donora) na komórkę biorcy (akceptora) przez fagi ustrojowe (bakteriofagi). Proces jest swoisty gatunkowo, a jego dobrym przykładem jest przenoszenie plazmidów „warunkujących wytwarzanie (3-laktamazy w obrębie szczepów gronkowcowych.

Mechanizmy genetyczne warunkują sposób powstawania i przekazywania oporności, mechanizmy biochemiczne decydują ojej stronie fenotypowej. Wśród mechanizmów tych podstawowe znaczenie mają: 1) enzymatyczne unieczynnienie chemiote-rapeutyku, 2) zmniejszenie jego przenikania przez błonę komórkową mikroorganizmu,

3)    zmiany w ilości lub konformacji receptora chemioterapeutyku (a także jego otoczenia),

4)    wady układów enzymatycznych komórki bakteryjnej oraz 5) czynne „wypompowywanie” chemioterapeutyku z komórki bakteryjnej; możliwe (choć w praktyce ma to małe znaczenie) jest zwiększenie wytwarzania (endogennego) antagonisty leku.

Unieczynnienie enzymatyczne stanowi najlepiej poznany proces biochemiczny. Za klasyczny przykład służą p-laktamazy, otwierające hydrolitycznie pierścień P-laktamowy penicylin i cefalosporyn. Na uwagę zasługuje indukcja wytwarzania P-laktamaz pod wpływem antybiotyków „p-laktamazoopornych” (zagadnienie to i jego znaczenie zostanie omówione dalej). W procesach unicczynnicnia chemioterapeutyków biorą udział również inne układy enzymatyczne. Antybiotyki aminoglikozydowe (z wyjątkiem amikacyny i iscpamicyny) są unieczynniane w trzech podstawowych rcakcjacfT: fosforylacji, acctylacji i adcnylacji. Unicczynnieniu enzymatycznemu (acetylacji) podlega również chloramfenikol. Pozostałe wymienione mechanizmy biochemiczne są znacznie gorzej poznane.

W zależności od szybkości rozwoju oporności wyróżnia się typy:

a)    jednostopniowy — oporność przy pierwszej ekspozycji na antybiotyk; przyczyna leży w bardzo szybkim przekazywaniu (czynników) oporności, np. rozwój oporności na streptomycynę (dlatego taki typ określa się również jako streptomycynowy),

b)    wielostopniowy — powoli rozwijająca się oporność po wielokrotnej ekspozycji; przykładem może być rozwój oporności na bcnzylopcnicylinę (stąd bierze się nazwa typ penicylinowy).

Rozwój oporności na jeden chemioterapeutyk może powodować oporność na inne chemioterapeutyki tej samej grupy, lub też inne o zbliżonym mechanizmie działania.

W pierwszym przypadku mówi się o oporności krzyżowej, w drugim — o oporności równoległej. Oporność krzyżowa może mieć postać całkowitą lub częściową, f

Oporność wtórna na chemioterapeutyki stanowi poważny i narastający problem. Częstość występowania szczepów opornych zależy od częstotliwości stosowania chemio- j terapeutyku. Istnieje tu ścisła zależność: im częściej jest stosowany dany chemioterapeutyk, tym więcej szczepów opornych i w następstwie — z biegiem czasu — mniejsza jego j skuteczność. Zrozumiałe więc, że występują tu nie tylko znaczne różnice regionalne (np. w dużym mieście na ogół częściej spotyka się szczepy oporne niż na obszarach prowincjonalnych), ale i środowiskowe. W zakażeniach szpitalnych, w środowisku gdzie ; szczególnie często stosuje się antybiotyki, częstość występowania szczepów opornych jest j , wielokrotnie większa niż w zakażeniach nabytych poza szpitalem (ambulatoryjnych), ¹' toteż zakażenia szpitalne są trudniejsze do leczenia. Trzeba pamiętać, że każde niepotrzebne lub niewłaściwe użycie antybiotyku przyczynia się do rozwoju oporności, a swoisty wyścig pomiędzy badaczami poszukującymi coraz nowszych skutecznych leków i bakteriami może zostać wygrany przez te ostatnie, jeśli użytkownicy antybiotyków nie zachowają należytej rozwagi. Również próby innego rozwiązania problemu oporności nie gwarantują pełnego sukcesu. Można z dużym prawdopodobieństwem przewidywać, że nawet jeśli zastosowanie „anty plazmid ów” w pełni się powiedzie (tj. możliwe będzie ich wprowadzenie do komórki bakteryjnej in vivo, co niewątpliwie nastąpi na przestrzeni kilku lat), przywrócenie wrażliwości na antybiotyk czy antybiotyki będzie przejściowe, bakterie rozwiną bowiem nowe sposoby czy typy oporności. Podobnie przedstawia się możliwość wprowadzenia do lecznictwa fagów bakteryjnych.

28.1.1.3

Przetrwalność drobnoustrojów

Oporności nie należy mylić z przetrwalnością. W tym ostatnim przypadku drobnoustroje wrażliwe na chemioterapeutyki nie zostają zniszczone, mimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia, np. w przypadku synchronizacji drobnoustrojów w fazie spoczynku podczas leczenia chemioterapeutykiem bakteriostatycznym.

919