41101 IMG)24 (3)

600 Podstawy chirurgii

	i
Ryc. 20.26. Płat TRAM z dodatkowym unaczynieniem: mikro-chirurgiczne zespolenie naczyń nabrzusznych dolnych z piersiowymi wewnętrznymi - na poziomie III chrząstki żebrowej
!

Ryc. 20.27. Wolny płat TRAM - zawierający jedynie dolny odcinek mięśnia prostego z szypułą naczyń nabrzusznych dolnych

czas naczynia nabrzuszne dolne. Płat przenosi się - przez tunel podskórny wytworzony obok wyrostka mieczykowa-tego mostka - w miejsce po mastektomii na górnej szypule mięśnia, zawierającej naczynia nabrzuszne górne. Z wyspy płata modeluje się sutek (ryc. 20.25).

Tkanki wyspy płata TRAM są doskonałym materiałem do odtworzenia sutka, zarówno pod względem kształtu, objętości, jak i konsystencji. Natomiast klasyczny, górnie uszypułowany płat ma podstawową wadę - znaczny odsetek powikłań w ukrwieniu (od kilkunastu do nawet 40%). Dzieje się tak dlatego, że wyspa położona jest fizjologicznie w dorzeczu naczyń nabrzusznych dolnych. Naczynia te w trakcie preparowania przecina się, a wyspę przenosi na górnie uszypułowanym mięśniu prostym, do którego na poziomie łuku żebrowego wnikają naczynia nabrzuszne górne. Połączenie pomiędzy dorzeczem dolnym a górnym jest bardzo skąpe. Ponadto obszar wyspy w warunkach fizjologicznych ukrwiony jest przez perforatory odchodzące od obydwu mięśni prostych, a podczas operacji przenoszony jest tylko na jednym z nich. W konsekwencji — najbardziej zagrożone są obwodowe odcinki wyspy.

Istnieje wiele sposobów zmierzających do poprawy ukrwienia wyspy płata TRAM. Jednym z nich jest jednoczesne podniesienie i użycie obu mięśni prostych, jednak osłabia to znacznie ścianę brzucha. Innym jest zabieg tzw. odroczenia wyspy. Na 7-14 dni przed zasadniczą re

konstrukcją „odracza” się płat przez podwiązanie naczyń nabrzusznych dolnych albo wypreparowanie samej wyspy j wszycie jej z powrotem. Najnowocześniejszym sposobem jest użycie technik mikrochirurgicznych.

Doskonałą metodą zapewnienia jak najlepszego ukrwienia jest - po podniesieniu płata na górnej szypule - dodatkowe zespolenie pod mikroskopem przeciętych naczyń nabrzusznych dolnych z naczyniami na klatce piersiowej; najczęściej są to naczynia piersiowo-grzbietowe lub piersiowe wewnętrzne (ryc. 20.26). Taki płat nosi nazwę „z doładowaniem” (supercharged). Ponieważ najczęstszym problemem jest utrudniony odpływ żylny, niekiedy wykonuje się jedynie zespolenie żyły nabrzusznej dolnej: płat „z ułatwionym odpływem” (superdrained).

Płat TRAM może też być stosowany w postaci płata całkowicie wolnego - wyspę z podbrzusza podnosi się jedynie z niewielkim dolnym odcinkiem mięśnia prostego brzucha i naczyniami nabrzusznymi dolnymi (ryc. 20.27). Ponieważ płat ten nie ma górnej szypuły - jego ukrwienie zależy wyłącznie od drożności mikrozespoleń naczyniowych; jeżeli zespolenia zawiodą, następuje całkowita martwica płata. W rękach doświadczonych mikrochirurgów, przy znikomym odsetku powikłań w zakresie zespoleń, jest to metoda szczególnie cenna - pozwala na zachowanie większości mięśnia prostego brzucha. Dążąc do zachowania całego mięśnia, wprowadzono płaty „perforatorowe” (deep inferior epigastric perforator — DIEP) — z mięśnia prostego wypreparowuje się jedynie mięśniowo-skóme naczynia przeszywające, które wraz z naczyniami nabrzusznymi dolnymi zapewniają unaczynienie wyspy; sam mięsień pozostaje in situ. Jest to najtrudniejszy technicznie wolny płat TRAM.

Uszypułowane płaty TRAM z dodatkowymi mikro-zespoleniami oraz wolne płaty TRAM pozwalają na odtworzenie sutka znacznych rozmiarów, nawet u chorych z czynnikami ryzyka dla ukrwienia (palących tytoń, otyłych, po radioterapii, z bliznami pooperacyjnymi brzucha) (ryc. 20.28).

Ryc. 20.28. Płat TRAM jest bardzo skuteczną metodą odtwarzania sutka, również znacznych rozmiarów. Można również odtworzyć brodawkę i otoczkę

20.14.2.5.

Rekonstrukcja brodawki i otoczki Można też wykonać rekonstrukcję zespołu brodawka otoczka (ryc. 20.28). Brodawkę odtwarza się, przeszczepiając fragment drugostronnej brodawki lub wykonując ją z płatów skóry metodą plastyki miejscowej. Otoczkę można